Hiven

Samla karma! Det är bara att ringa till forskningssköterskan Inger eller maila dem! Man måste emellertid vara grabb eller infertil kvinna. check it out.

Depression som ett blixtnedslag

Du kanske trodde att folk blev deprimerade av pissiga liv, motgångar i kärlekslivet eller kemisk obalans? Tro det eller ej, 14 % av personer som blir träffade av blixten utvecklar klinisk depression, och så många som 23 % får självmordstankar (Primeau, 2005)! Ännu värre är det i och för sig att få elchocker på andra sätt, bland elektriker som får livshotande stötar i arbetet är det 32 % som utvecklar depression. 30 % av de som blir träffade av blixten utvecklar också PTSD.

Dessutom är det väldigt vanligt med andra kognitiva problem. Det visar sig att det är vanligt att blixtade och elchockade personer presterar dåligt på test som mäter smidighet, koncentrationsförmåga och till och med IQ-test. Just den grejen kan det ju finnas något av en felkälla i dock, jag vill inte trampa nån på tårna, men vad är det som är hönan och ägget egentligen? Är jag lite trög i huvudet för att jag pillade i en väggkontakt, eller kan det vara tvärtom?

Dr Primeau konstaterar lakoniskt att blixtnedslag inte gör folk till genier i alla fall, "like in the movies".

Primeau, M: "Neurorehabilitation of behavioral disorders following lightning and electrical trauma" Neurorehabilitation, 2005, 20, 25-33

Fallskador

Det här med stegar är farliga grejer har jag lärt mig den här sommaren. Amanda och jag diskuterade ofta exakt vad det är som är så jävla farligt med stegar. För att göra reda i den här spännande frågan letar jag reda på en artikel, Partridge et al (1997), som har undersökt hur folk skadar sig på stegar.

Författarna är förstås intresserade av folk som ramlar från stegar, men efter att ha hängt runt på en akutmottagning och snackat med alla som kommer in efter skador med stegar visar det sig att 60% skadar sig när de bär på stegar, snubblar på stegar eller får stegar över sig. Men de hittar också 59 personer som faktiskt har ramlat ner från en stege. Det visar sig att det vanligaste är att man ramlar för att man placerat stegen klantigt (eh, ja?) eller för att man försöker sträcka sig för långt (hur mycket är "för långt", jo så långt att man ramlar uppenbarligen).

Den som vill ha sexigare studier på fallskador kan ju också läsa Atanasjnevic et al (2005) som undersöker sambandet mellan fallhöjd och olika skador. Märkligt nog dör folk av hjärnskador när de faller mellan 7 och 30 meter, men inte där emellan. Mjälten klarar sig nästan alltid oskadad. Ja jävlar.

Atanasijevic et al: Frequency and Severity of Injuries in Correlation with the height of fall. 2005, 50, 3, 608-612
Partridge et al, Causes and Patterns of Injuries from Ladder Falls. Acad Emerg Med, 1998, 5, 31-34.

Mall för beteendeanalys

(eller för behandlingsrapport efter avslutad terapi) Efter förfrågan så följer här en mall för hur man kan skriva en analys vid arbete med klient. Detta är den vi använde på SU, och jag tycker den är bra. Rätt så beteendeterapeutisk förstås.

Sammanfattning
Beskriv kortfattat klienten, problembeteenden och kort funktionell analys. I en behandlingsrapport kan man beskriva terapin och utfallsmått.

Inledning
Beskrivning av klinten, livssituation etc.

Problemområde
Vad söker patienten för, hur kan man kort beskriva detta i beteendetermer.

Topografisk analys
Överskott: lista vad patienten gör för mycket av, undvik negationer.
Underskott: är roligare, dessa är nämligen lättare att göra någonting åt. Även här, kom ihåg att undvika negationer.
Här kan man också notera om man har gjort några ångesthierarkier tillsammans med klienten. Lista då situationerna och vilken ångestskattning klienten gjort (tex 0-100).

Diagnos (med ADIS eller SCID)
Inte så viktigt (vi är ju KBT'are!). Notera vilka diagnoser som klienten uppfyller kriterierna för. Man kan också lista poäng på skalor (BDI, SAS, SCL-90, BAI osv)

Funktionell analys (the shit)
Historisk analys: Spekulera lite vilt kring hur problemet har uppstått, när osv. Förslagsvis i termer av klassisk betingning.
Vidmakthållandeanalys (SORKK)
Situation (A) - Organismen (A) - Respons (B) - Konsekvens 1 (C) - Konsekvens 2

Tabell med olika viktiga och representativa situationer. Det är bättre att noga gå igenom specifika situationer med klienten, hellre än att prata om "hur det brukar vara". Ta aktuella situationer som knyter an tydligt till vad klienten söker för (så att klienten tycker det verkar vettigt). I en SORKK är
S yttre stimuli (tex "det kommer en katt emot mig på gatan!")
O inre stimuli (tex "min puls går upp, svettas, tänker att jag dör!")
R respons, overta eller koverta beteenden ("springer därifrån, rabblar min skyddsramsa")
K1 kortsiktig konsekvens ("ångesten försvinner")
K2 långsiktig konsekvent ("lär sig flyktbeteende, kattfobin finns kvar")

Kognitiv konceptualisering (if that is your cup of tea)
Grundantagande: (spekulera!)
Livsregler: (spekulera!)
Automatiska tankar: (be klienten notera ett gäng i heta situationer!)

Målsättningar för terapin
Övergripande mål (får vara lite mer flummigt formulerade)
Specifika mål: formulerade i mätbara beteendetermer (detta är fan så svårt, men vid terapins avslutande är man väldigt tacksam om det går att utvärdera. Bra mål är ett antal cigg per dag, hur många gånger man kontrollerar spisen, hur många katter man har klappat på en vecka osv. Dåliga mål är: bättre självkänsla, mera glad, mer frihet.

Behandlingsupplägg
- beskriv mycket mycket kort vad terapin ska innehålla (eller innehöll), och vad som var de verksamma interventionerna.

Resultat
Måluppfyllelse: Flummiga mål kan klienten få skatta i procentsatser, beteendedefinierade mål bör rimligtvis registreras under en vecka eller liknande.
Ångesthierarkier: Före och efter.
Självskattningsskalor: Före och efter.
Diagnos (med ADIS eller SCID): Före och efter
Utvärdering av interventioner: En god idé är att bli klienten bedöma vilka av era interventioner som var verksamma och vilka som inte gjorde från eller till.
Sammanfattning resultat: Beskriv mer kvalitativt vad terapin har fått för effekter. Det här är din chans att skryta med dina storartade framgångar!

Diskussion
Vad kunde gjorts bättre, vad var speciellt, stämde den första analysen med den slutliga osv.

Referenser
All litteratur du använt för att motivera interventioner och konceptualiseringar av klientens problematik. Kom ihåg, evidensbaserat!

Bra formulär i PDF för att göra ABC/SORKK på finns här!

Serotoninhypotesen #3: piller

Det starkaste stödet för serotoninhypotsen tycks komma från behandlingshållet (det var också här idén uppstod på 60-talet). Eftersom SSRI antas (nota bene) påverka serotoninsystemet och samtidigt gör deprimerade gladare måste depression bero på nåt fel med serotoninet. Förutom att detta är som att säga "huvudvärk lindras av alvedon, alltså beror huvudvärk på alvdeonbrist", dessutom är det inte säkert att det stämmer att SSRI funkar för de patienter som det skrivs ut för.

I en tämligen inflytelserik artikel från 2008 visar Kirsch et al att stödet för SSRI är överskattat. Genom att plocka ut alla trials som gjorts för fluoxetin, venlafaxin, nefazodone, paroxetin, sertralin och citalopram och som skickats in till amerikanska läkemedelsverket har man kunnat göra en enorm metaanalys. Det visar sig att skillnaden mot placebo är oerhört liten, men framförallt att SSRI bara tycks fungera för de allra mest gravt deprimerade patienterna (fig 1). Tydligast är effekten för patienter som har en Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) på över 28 poäng. Detta är en oerhört hög poäng, över cut-offen för vad APA kallar "severely depressed". Tro mig, har du inte jobbat på hispan har du inte träffat nån med en HDRS på 28.

Tvivelsutan upplever läkare som skriver ut SSRI att det fungerar. Emellertid är de inte i någon position att bedöma vad som är placebo och vad som är effekten av aktiv behandling. SSRI är uppenbarligen en väldigt bra placebobehandling, och även denna förutan så blir ju deprimerade personer friska av sig själva. En läkare som skrivit ut SSRI och vars patienter blir friska (av placebo eller av en return-to-mean), drar förstås slutsatsen att det var pillret som gjorde susen.

Patienter i primärvården, där den överväldigande majoriteten av all antidepp skrivs ut, är helt enkelt inte samma patientgrupp som den som stödet för SSRI är framforskat på. Kirschs artikel ger alltså visst stöd för att SSRI fungerar för djupt deprimerade, men inte för de som oftast får SSRI (och de som pratar om sina serotoninbrister!).

Kirsch, Deacon, Huedo-Medina, Scoboria, Moore & Johnson: "Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration" PLOS Medicine, 2008. 5,2.

Oxytozine #2

Ska bara skryta lite om senaste numret av vår studenttidning! Detta andra nummer innehåller sådana spännande saker som:
- självmord!
- porr!
- lycka!
- sharon stone!
- psykedelia!

Jag ska inte förolämpa dig genom att påpeka att det alltså är obligatorisk läsning för alla som är det minsta intresserade av sin omgivning (jo, nu påpekade jag det). Och loggan, loggan! Jag kan inte se mig mätt.

PDF!

Serotoninhypotesen #2: gener

En mycket inflytelserik artikel publicerades i tidskriften Science 1996, författad av Caspi et al. Man hade undersökt hur två varianter av en gen som kodar för proteinet 5HTT påverkade hur unga vuxna reagerade på omvälvande livshändelser. De två varianter av genen man undersökte kallas för S eller L (för Short och Long). Personer med S (mycket enkelt uttryckt) hade större risk att utveckla depression när det hände dem jobbiga saker (skilsmässor, dödsfall, förlora jobbet osv). 5HTT är ett protein som s.a.s. återanvänder serotonin så att serotonerga nervceller kan använda serotoninet igen. 5HTT, serotonintransportörsgenen, var alltså depressionsgenen.

Sen 1996 har förstås andra forskargrupper försökt replikera orginalstudiens remarkabla fynd, och i en artikel av Risch et al (2009) sammanfattas fynden hitintills. Som vanligt är det inga uppmuntrande siffror. Genom att slå ihop alla publicerade artiklars fynd, och vikta dem efter antal studiedeltagare, blir slutsatsen att 5HTT-genen inte alls tycks påverka hur stor risken är att någon utvecklar depression. I fig 1 visas alla studier som de har med i sin metastudie och vilken effekt S-varianten av genen har på risken att utveckla depression (OR = odds ratio = risk för sjukdomen. Ett OR på 1.0 är alltså vanlig slump) Längst ner visas det sammanslagna värdet.

Detta kan förstås jämföras med hur mycket jobbiga livshändelser ökar risken för depressioner, vilket man också plockat fram ur de undersökta studierna (fig 2). Som synes så finner de flesta studier att jobbiga förändringar i ens kontext däremot kraftigt ökar risken för depression, tämligen intuitivt. Förändringar i människors kontext, exempelvis när de förlorar ett jobb som ger dem mening och aktivitet, gör folk ledsna och passiva. Om de sen är S eller L är kanske inte den stora grejen helt enkelt.

Därmed förstås inte sagt att det inte finns en genetisk grund för depression, bara att serotoningenen kanske inte är rätt träd att stå och skälla på. (lite bredvid: tänk dig en variant av en näsgen som ger folk vansinnigt fula potatisnäsor. tänk er sedan en kultur som skyr folk med potatisnäsor som pestsmittade, så till den milda grad att de med potatisnäsgenen lever usla och ömkliga liv och genomgående är deprimerade. är då potatisnäsgenen den efterjagade depressionsgenen? det tycks ju orimligt.)

Caspi et al "Influence of Life Stress on Depression: Moderation by a Polymorphism in the 5-HTT Gene" Science 18 July 2003: Vol. 301. no. 5631, pp. 386 - 389

Risch et al: "Interaction between the serotonin transporter gene (5-httlpr), stressful life events and risk of depression - a meta analysis" JAMA, june 2009, vol 301, 23.

Serotoninhypotesen #1: receptorer

Den mest tilltalande grejen med serotoninhypotesen för depression är förstås att den är så lättförståelig. Om man har en brist av någonting i hjärnan så är det klart man mår dåligt, och det är ju också rätt uppenbart att lösningen på problemet är rätt straight: farmaka som höjer serotoninhalten. Att folk som är deprimerade har för lite serotonin i huvudet tycks hos allmänheten vara någonting säkerställt: forskarna med de vita rockarna har sedan länge klarlagt det där bortom allt tvivel. Nu är det dessvärre inte riktigt så lätt.

PET är en metod då man markerar en substans radioaktivt och skickar in den i folks blodomlopp. Med hjälp av en speciell "kamera" kan man registrera var substanser fastnar i kroppen. Om man markerar exempelvis serotonin med radioaktivitet och skickar in det i någon, så gör kameran en bild av var och hur många receptorer för serotonin som den personen har i huvudet (eller andra ställen förstås: tex i tarmarna faktiskt!). Det finns flera olika sätt att räkna de 15 olika receptorerna för serotonin, och många har använts för att undersöka just deprimerade. Needless to say ligger det ju rätt mycket pengar i det här, detta sagt utan att göra konspirationsteorier om de onda läkemedelsföretagen osv osv.

Smith & Jakobsen (2009) har sammanställt de senaste fem årens PET-studier på människor med depression. En rimlig prediktion utifrån serotoninhypotesen är förstås att deprimerade kommer ha färre serotoninreceptorer (eller fler, räddar man sig ibland genom att säga: om det finns mindre serotonin kanske hjärnan kompenserar genom att öka antalet receptorer). Nu är det helt enkelt inte så.

Författarna konstaterar att flera PET-studier finner att det inte är någon skillnad mellan en grupp deprimerade och en grupp friska försökspersoner. Man finner några studier som visar att de deprimerade har fler receptorer, och andra som visar att de har färre. Det går lite hit och dit med andra ord, och det är inte heller något samband inom den deprimerade gruppen mellan antalet receptorer och hur grava patienternas symtom är.

Den bästa teknik vi har (och absolut: PET är en bra teknik!) för att mäta eventuella "serotoninhalter" har inte precis gett sitt stöd till idén om serotoninbrist som orsak till depression.

Smith & Jakobsen: "Molecular tools for assessing human depression by positron emission tomography" European Neuropsychofarmacology. 2009, 19, 611-628.

Teckenprat #2

Teckenprat

En av de första föreläsningarna jag hade på psykologlinjen inkluderade en gullig video på en bäbis som pratade teckenspråk, vid en ålder som ingen unge hade kunnat säga ett jota. Föreläsaren hävdade att barn som lärde sig teckenspråk också började prata tidigare och bättre och allt blev kalas!

Det tycks nu inte vara något snack om att man kan få ungar att säga saker på teckenspråk tidigare än vad man kan få dem att säga saker, vilket har att göra med att verbalt språk kräver mycket mer finmotorik än vad teckenspråk gör. Goodwyn, Acredolo & Brown (2000) har undersökt om teckenspråk hos barn också kickstartar deras verbala utveckling. De tar 71 bäbisar vid 11 månaders ålder och delar upp dem i två grupper: en grupp vars föräldrar blir upplärda i teckenspråk och instruerade att prata teckenspråk med bäbisen. En annan grupp blir instruerade att uppmärksamma barnets språk och prata mycket med ungen (kontrollgruppen alltså). Därefter följde man upp barnen månaderna efter interventionen.

Det visar sig att en eventuell effekt av teckenspråksträning på verbalt språk är mycket liten (fig 1). Vid två års ålder använde interventionsgruppen lite längre meningar, och hade lite större ordförråd. Skillnaden mellan grupperna tycks försvinna över tid. Icke desto mindre tycks en sådan här liten intervention göra viss skillnad, och man blir ju nyfiken på vilket effekt mer intensiva insatser skulle ha.

Det verkar ju rimligt att teckenspråk skulle underlätta inlärningen av verbalt språk: ett barn som kan tecken kan ju också påverka vad de vuxna pratar om och alltså optimera sin inlärningssituation. Om ett barn intresserar sig för en boll på golvet och kan få de vuxna att prata kring bollen så att de båda intresserar sig för samma sak har ju en bättre chans att lära sig ord som relaterar till bollen (joint attention osv). Dessutom borde det ju vara mer förstärkande för de vuxna att prata med en bäbis som tycks fatta lite mer, så att barnet får höra mer prat överhuvudtaget. Den som ändå hade en bäbis att experimentera på!

Och ytterligare en youtube-ill:


Goodwyn, Acredolo & Brown: Impact of symbolic gesturing on early language development. Journal of nonverbal behavior, 24, 2, 2000

ps. För den som är intresserad kan man också beställa en DVD från Dövas riksförbund om hur man tecknar med bäbisar!

Baklängesprat

Den här sommaren avslöjade min älskade mamma en dold talang: hon är grymt bra på att prata baklänges, och dessutom på att räkna antalet bokstäver i ord extremt snabbt. Jävligt heftig grej faktiskt, och en som man kan nörda lite om: I en vansinnigt intressant artikel från 1985 har Cowan, Braine & Leavitt letat reda på 20 baklängespratare och noga undersökt dessa.

Det visar sig att hälften använder stavningsmetoden, och hälften vänder på själva fonemen i orden. De flesta vänder inte på ordningen av ord i en mening, utan bara på själva orden, som kan vara upp till 10 fonem långa. I övrigt är gruppen tämligen normal, ett gäng från åtta år och uppåt. De har inga särskilda andra talangar (nåja, en av dem kan dividera stora tal snabbt i huvudet och en annan sortera bokstäverna i ett ord i alfabetisk ordning).

Gruppen som inte använder stavningsmetoden utan försöker vända på hur orden låter (som de skulle låta om man spelade upp dem baklänges) är dock inte helt homogen: några av dem vänder exempelvis inte på diftonger utan behåller dessa i orginalform. De baklängespratare som anstränger sig för större exakthet, och vänder på diftongljud, gör detta med sänkt hastighet i översättningen som pris. Ingen av baklängespratarna kunde skapa ett perfekt baklängesprat, utan vände i själva verket ordningen på diskreta enheter i orden.

Usel youtubeillustration (som synes använder den här killen stavningsmetoden):


Cowan, Braine & Leavitt: "The phonological and metaphonological representation of speech: evidence from fluent backward talkers." Journal of memory and language, 24, 679-698, 1985.

ps. Efter detta borde man ju verkligen hitta någonting på tvärtomspråket, det har ju fler filosofiskt intressanta aspekter... "Före nåt annat skulle man kunna tappa bort specifikt synonymtystnad." njae?

12. Ett ord om begreppet "naturlig kategori"

I diskussioner om klassifikationssystem kommer ofrånkomligen begreppet "naturliga kategorier" upp, ett begrepp som filosofer har använt med väldigt många olika betydelser. En vanlig uppfattning är att om man slår fast att ett klassifikationssystem speglar naturliga kategorier så har man funnit det allra mest naturliga sättet att dela upp världen på: "to carve nature at its joints". Exempel som oftast nämns är biologiska arter och grundämnen. Detta är i själva verket en tämligen extrem idé, och mer pragmatiskt lagda författare som diskuterar diagnostik värjer sig mot detta användande (exempelvis mina favoriter Ian Hacking och Rasmus Berggren).

Istället bör man alltid se klassifikationssystem som mer eller mindre användbara givet vissa syften. Det är inte uppenbart varför klassifikation av djur efter släktskap (DNA), eller uppdelning av grundämnen efter antal protoner, skulle vara en uppdelning som ligger närmast naturen. Dessa tycks emellertid vara de bästa uppdelningarna givet våra nuvarande syften.

När man använder begreppet naturlig kategori när man diskuterar psykiatrisk diagnostik bör man alltså komma ihåg att vi inte letar efter någon sjukdomens essens: vi letar efter de mest användbara uppdelningarna för att hjälpa människor med problem. Ett sätt att använda begreppet (eller kanske hellre välja att förstå är att se det som synonymt med "väldigt bra kategori". En väldigt bra kategori kommer kunna användas till sådant som naturvetenskapliga kategorier vanligtvis kan: säkra prediktioner. I denna bemärkelse är schizofreni inte en naturlig kategori, medan däremot fragilt-X är det.

BF Skinner: "A romantic defending himself with science"

Det är nåt fishy med vetenskap som hakar upp sig på centralgestalter. Waldorfpedagogik, scientologi eller psykoanalys; när man hänvisar till individer istället för till empiri är det fuffens. Det är därför med viss motvilja jag införlivar en biografi om Skinner i sommarens behaviorismlektyr: Daniel W Bjorks standardverk "B.F. Skinner - a Life". Är detta ett steg i sektriktningen?

Tvångsmässigt referat: Frederic Burrhus Skinner växer upp i en medelstor stad i den amerikanska mellanvästern i början av seklet. Hans pappa är advokat, hans mamma hemmafru. Hans storebror dör i en hjärnblödning vid unga år. Fred hänger runt och är en uppfinnarjocke, men är lite tafatt socialt ända upp i college där han äntligen blommar i den litterära världen. Ger sig fan på att skriva en roman men sumpar det, ströläser istället filosofitidskrifter och kommer genom Bertrand Russell in på psykologi. Pluggar vid Harvard där han vid 26-års ålder gör sin stora upptäckt: en låda som registrerar hur ofta en råtta käkar. Alltid mer inne på uppfinningar än experiment.

En av hans professorer på Harvard skickar ett brev till honom för att få honom att vika från den mörka, behavioristiska banan: "When you wake up in the middle of the night out of a dream, do you believe psychology is the study of mind or is the study of behavior?" (Kusligt nog frågade Rasmus sig själv det här, nästan ordagrant, en morgon när jag vaknade på hans soffa).

Fred Skinners professionella bana spänner över vetenskapsteori, politik och oerhört praktiska applikationer av hans inlärningsteori. Han bygger en Aircrib, krubban som ska göra hemmafruar och barn lyckligare (men den byggs efter mycket krångel bara i ca 1000 ex), jobbar under andra världskriget med att träna duvor att styra missiler (läggs ner till förmån för andra militära projekt), skriver en hysteriskt kontroversiell bok med titeln. "Beyond Freedom and Dignity" som 1973 gör samtliga freedom loving amerikanska medborgare förbannade i ett enda slag.

Skinner, och hans vetenskap, framstår ändå som just så oerhört amerikansk. Han är alltid inne på att kommersialisera sina idéer, massproduktion. Han förkastar all gammal psykologi, och den enda gång Europa nämns så är det när han i sin ungdom åker dit på nåt slags roadtrip och ligger med ett parisiskt fnask. Den symboliken fångar mycket bra jämförelsen med andra, europeiska, psykologiska paradigm.

Något man lägger märke till i denna livskildring är att den är ett beställningsjobb från amerikanska psykologfacket: American Psychological Association. Skinner är deras mest kända filur nånsin och till skillnad från andra hotshots inom ämnet var han just psykolog och inte läkare (som tex Aaron Beck). Sålunda är boken rätt tam vad gäller Skinners privatliv (ja, förutom den där parisvändan då) och hans uppenbarligen djupt olyckliga äktenskap. Man blir också ofelbart skriven på näsan om alla paralleller mellan Skinners uppväxt och hans vetenskapliga skrivande. Med detta sagt är biografin en bra överblick över Skinners verk, men den gode Fred framstår inte som någon klippa att bygga sekter på.

Bjork: D. W.: "B.F. Skinner - a Life". American Psychological Association: 1997.

PS. Diagnostikserien fortsätter straxt! PS.

11. Dimensionella diagnossystem

En rolig idé på ett bättre system är ett som bygger på dimensioner istället för kategorier, vilket förhoppningsvis kommer fånga upp patienters individuella problem bättre. En extrem variant av skräddarsydd diagnos med tydlig behandlingskoppling är en beteendeterapeutisk beteendeanalys (överskotts/undeskottsbeteenden, vidmakthållandefaktorer osv). En beteendeanalys är nästan som ett recept på hur behandlingen bör se ut!

Eftersom poängen med diagnos är att man ska kunna generalisera mellan patienter krävs emellertid att någonting teoretiskt relevant abstraheras ur en beteendeanalys, till en konstruerad dimension. Patienter med problem på en dimension kan förhoppningsvis behandlas med liknande metoder. Sådana dimensioner skulle skära igenom existerande diagnoskategorier, och behöver inte heller definiera någon gräns gentemot normalitet. Ett exempel på en diagnosdimension som föreslagits är grad av "experiental avoidance" (hur mycket man undviker obehagliga tankar och stimuli). Man kan också tänka sig dimensioner som positiva och negativa psykotiska symtom eller grad av regelstyrning.

Inom ett smalt område som arbete med utvecklingsförsenade barn skulle en dimension som "basic learning ability" kanske vara mer användbar än diagnoser som autism, mental retardation eller språkstörning. Dessa diagnoser fungerar dåligt som prediktor på hur barnet svarar på behandling, eller hur behandling bör se ut. Vet man däremot hur väl barnet generaliserar nya förmågor och lär sig tex "generalized symmetrical relations" (wow-ord!), så säger detta mer än en kategorisk diagnos.

Vidare läsning: Hayes et al, (1996) "Experiental Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment" JCCP vol 64, 1152-1168
samt: Rehfeldt & Barnes-Holmes (2009) "Derived Relational Responding".

10. Reification fallacy & dubbla system

Det är nu faktiskt är rätt stort problem att DSM system suger så jävla hårt. Även om skaparna själva visste att systemet var ett utkast och långt ifrån perfekt så har DSM onekligen använts som om det var hugget i sten. All behandlingsforskning bedrivs utifrån DSM's kategorier, trots att de sannolikt inte speglar verkligheten på nåt vettigt vis. Genetikforskning görs utifrån DSM's kategorier, liksom sökandet efter somatiska markörer.

Ta mitt favoritexempel autism. Ganska ofta kommer påståenden om att orsaken till autism upptäckts (glutenintolerans, kromosomskada, kylskåpsmammor), eller den centrala deficiten hos barn med autism (de saknar theory of mind, de kan inte följa ögonrörelser, de är okänsliga för sociala förstärkare eller de förstår inte joint attention). Alla som har jobbat en smula med dessa barn vet att det är en rätt heterogen patientgrupp. Tittar man efter på DSM's kriterier visar det sig också att två barn kan få denna diagnos utan att dela ett enda kriterium tillsammans! Naturligtvis kommer man inte hitta någon orsak till alla fall av autism, eller något specifikt deficit för varenda barn! DSM-diagnosen får folk att tänka fel.

Kliniskt aktiva tenderar också att överskatta validiteten hos DSM, man finner det man letar efter hos patienterna, tvingar in dem i sina mallar. Det här är alltså inga små problem.

En möjlig lösning är ett diagnossystem i två delar: en diagnos för en underliggande somatisk sjukdom om sådan finns och en annan diagnos på beteendenivå (precis som Hacking var inne på). Ett somatiskt diagnossystem kan vara öppet etiologibaserat och utforma en teorigrund med större chanser att samla meningsfull kunskap, på ett sätt som det förment ateoretiska DSM inte lyckats med. Om man därtill har ett parallellt diagnossystem som inte eftersträvar att göra om syndrom till kroppsliga sjukdomar skulle detta kunna se helt annorlunda ut, och möjligen också vara mer användbart både för behandlingsforskning och klinisk verklighet. Forskning på kopplingar mellan dessa system skulle fortfarande ha möjlighet att upptäcka eventuella biologiska etiologier till beteendediagnoserna.

Vidare läsning: Jablensky A. (1999). The nature of psychiatric classification: issues beyond ICD-10 and DSM-IV. Australian & New Zeeland Journal of Psychiatry. 33(2):137-44

9. Det är något ruttet i diagnostiken

Det är alltså möjligt att utforma ett diagnossystem som försöker finna symtomkluster och av dessa bygga användbara syndrom, och dessa skulle kunna ses som naturliga kategorier. Nuvarande diagnossystem är dock långt ifrån målet med naturliga sorter:

Fortfarande har ingen psykiatrisk diagnos någon specifik somatisk markör eller distinkt neurologisk avvikelse. Praktiskt taget varenda jävla del av hjärnan har anklagats för att orsaka schizofreni, depression och autism. Någon publicerar om förstorade cerebellum, och någon annan om förkrympt corpus callosum osv.

Diagnoserna har orimligt hög komorbiditet och gemensam ärftlighet. Det vill säga, om du har schizofreni i släkten, då är inte risken förhöjd inte bara för att du utvecklar denna sjukdom, utan även manodepressivitet. Alla ångestsjukdomar (fobier, tvångssyndrom, PTSD) tycks dela nåt slags genetisk grund. Komorbiditeten betyder att en psykiatrisk olycka sällan kommer ensam: har man social fobi är man sannolikt deprimerad. Söker man behandling för en fobi visar det sig gärna att man har fler. Frågan är alltså, är det verkligen flera sjukdomar eller uttryck för någon bakomliggande orsak?

Behandlingsmetoder är sällan specifika för någon särskild diagnos, med förstås SSRI som bästa exempel. Idag skriver man ut SSRI för både depression och ångestsjukdomar, trots att det inte finns någon övertygande förklaring till vad dessa sjukdomar skulle ha gemensamt eller hur medicinen fungerar (mer om detta senare!)

De förberedande texterna för nästa utgåva av DSM, den femte, erkänner till och med att syndromambitionen antagligen är orealistisk för de allra flesta tillstånd. Om ni tycker det är väl hård kritik mot rådande diagnossystem så är det alltså bara att konstatera att alla påståenden ovan kommer från DSM-gänget själva!

Vidare läsning: Rounsaville et al. i Kupfer, First & Regier -"A Research Agenda for DSM-V"

8. Maskrosor

En distinktion är på sin plats: diagnosrealism eller socialkonstruktivism behöver inte gälla samma för alla diagnoser: vissa diagnoser kan vara naturliga sorter medan andra lätt kan uteslutas. Vi kan utgå ifrån att diagnoser som exempelvis intermittent explosiv störning inte är en naturlig kategori, utan bara är en godtyckligt dragen gräns för när ett beteende blir patologiskt. Däremot kan det ju finnas andra sjukdomar som är naturliga kategorier. Den diagnosrealistiska positionen är ju rätt intuitiv och stöds av exempel på när syndrom faktiskt har övergått till en kroppslig sjukdom, exempelvis Alzheimers och Creutzfeld-Jacobs sjukdom.

Att skilja på kroppslig orsak och symtombild skulle också lösa problemet med att diagnoser tycks bete sig olika i olika kulturer och att de påverkas av klassificeringen och dess effekter. Filosofen Ian Hacking menar att en underliggande sjukdom kan vara en naturlig kategori, medan symtombilden påverkas av kontext och feedbacksystem. Ponera att man hittar en enda etiologi till autism, vilket är mycket osannolikt, då är denna orsak kanske en naturlig kategori. Trots detta kommer sjukdomen autism, symtombilden, att förändras beroende på hur dessa barn behandlas pedagogiskt, vilken kultur de växer upp i överhuvudtaget, och förstås deras prognos. Men som sagt, vi vet redan att autism kan orsakas av allt från perinatal hypoxi till kromosomskador, så det tycks ju rätt osannolikt att man hittar någon naturlig kategori någonstans.

Men låt oss återgå till Rachel Coopers trädgårdsliknelse. Som vi konstaterade ovan så är det en pragmatisk bedömning vad i en trädgård som kan räknas som ogräs. Däremot kan de grupper som antingen är eller inte är ogräs bestå både av diskreta arter, alltså naturliga kategorier, liksom av rätt godtycklig klumpade växter.

Vidare läsning: Ian Hacking - "The Social Construction of What?" (vilket förresten är en oändligt bra bok för alla med starka känslor för eller emot socialkonstruktivism).

7. Diagnosrealism och socialkonstruktivism

Den roligaste grejen med psykiatrisk diagnostik är inte den triviala frågan om gränsen mellan galet och friskt, det är gränserna mellan de olika diagnoserna. Är dessa gränser naturgivna, eller skulle kartan över vansinnet kunna ritas hur som helst? De två ytterligheterna kan kallas diagnosrealism och socialkonstruktivism. Diagnosrealisterna tror alltså att psykiatriska syndrom kommer att kunna reduceras till kroppsliga sjukdomar, eller åtminstone att vi i framtiden kommer att kunna få ett diagnossystem som fungerar som det gör i resten av medicinen, där en diagnos tydligt säger något om orsaker, prognos och bästa behandling. Diagnosrealisterna tror att diagnoser skulle kunna vara naturliga sorter, kategorier oberoende av vårt språkbruk. Socialkonstruktivisternas ståndpunkt är väl helt enkelt motsatsen till det här.

Argumenten mot att psykiatriska diagnoser skulle kunna vara naturliga kategorier går oftast ut på diagnosernas föränderlighet och hur själva klassifikationssystemet påverkar sjukdomarna i ett feedbacksystem. Att psykisk sjukdom har sett olika ut under olika tider är uppenbart, exempelvis har symtombilden för det vi idag kallar depression bytt form otaliga gånger under historiens gång (se tex Johannissonboken), innehållet i vanföreställningar skiftar med kulturer (som medeltidens "glasmänniskor") och vissa psykiska sjukdomar tycks bara kunna existera under vissa miljöbetingelser (se tex Ian Hacking). Det är emellertid inte alls uppenbart varför förändring beroende på kontext skulle omkullkasta idén om naturliga kategoerier, i själva verket är detta att förvänta sig. Olika biologiska arter existerar på vissa platser och tider, eller förändrar sin form efter miljöbetingelser, och detsamma gäller förstås för kroppsliga sjukdomar. Naturliga sorter kan interagera med en kontext.

Men den här föränderligheten är onekligen ett problem för diagnosrealisterna, dess mer föränderlighet, dess mindre nytta har man av idén med naturliga kategorier.

Vidare läsning: Ian Hacking - "Mad Travelers"

6. Ogräs

Om någon sådan gränsdragning inte är objektiv, utan kommer skifta beroende på vilka prototyper som ställs upp och hederligt hästhandlande, hur funkar det då? Vad som räknas som psykiskt sjukt blir en pragmatisk fråga: vad vill vi behandla inom sjukvården, och vilka vill vi inte hålla för tillräkneliga? Eller annorlunda uttryckt, vilka beteenden finner vi oönskade och möjliga att behandla medicinskt?

Den brittiska filosofen Rachel Cooper (bilden) gör en analogi med trädgårdsskötsel: vad som räknas som ogräs är en subjektiv bedömning, och dessutom en bedömning som varierar mellan olika delar av trädgården och över tid och ambitionsnivå hos trädgårdsmästaren. Detta gör förstås inte begreppet ogräs meningslöst.

I det diagnostiska arbetet är denna slutsats relevant på så vis att det är meningslöst att försöka hitta någon objektiv gräns för “kliniskt signifikant lidande” eller liknande, utan helt enkelt försöka uppnå en praxis med hög reliabilitet. Vad som räknas som sjukt och friskt måste få påverkas av tillgång till resurser eller andra pragmatiska hänseenden man har för framför sig.

Vidare läsning: Rachel Cooper - "Psychiatry and Philosophy of Science"

5. Skador och prototyper

Ett annat försök till definition utgår ifrån att alla psykiska sjukdomar i själva verket är kroppsliga sjukdomar. Man stipulerar alltså att bara tillstånd som tydligt orsakas av en neurologisk skada ska räknas som en sjukdom. På engelska innebär det att man sätter likhetstecken mellan en psykisk "disorder" och "disease". En känd förespråkare för det här användandet av begreppet är psykoanalytikern Thomas Szasz. Med dagens kunskapsläge skulle den överväldigande majoriteten av de syndrom som man arbetar med inom psykiatrin med definition hållas för friska, med några undantag för de få fall när en kroppslig etiologi är känd. Detta strider ju uppenbarligen också mot våra språkliga intuitioner.

När människor pratar om psykiskt sjukdom, och om något tillstånd ska räknas som sjukt eller inte, så verkar det snarare som att man jämför tillstånden med några uppställda prototyper. Den viktigaste prototypen för diagnoser är antagligen schizofreni. Andra diagnoser påminner alltså mer eller mindre om schizofreni, även om de inte delar samtliga kännetecken med varandra eller med prototypen (ungefär som Wittgensteins idé om familjelikhet). Autism påminner om prototypen för det tycks påverka rationalitet och språk, men till skillnad från prototypen finns det inga glapp mellan skoven. Depression påminner däremot om schizofreni för det är någonting som tycks drabba en annars normal människa, men påverkar inte tänkande eller rationalitet. Alkoholism tycks vara något slags gränsfall, kanske beroende på huruvida det finns någon neurologisk grund för sjukdomen. Nikotinberoende tycks falla utanför, eftersom det är så uppenbart att det är självförvållat.

Av detta kan man dra slutsatsen att stipulerade definitioner av psykisk sjukdom som försöker vara objektiva eller ens ställa upp ett litet antal kriterier hamnar i konflikt med våra språkliga intuitioner. Det tycks inte finnas någon naturgiven gränsdragning att finna.

Vidare läsning: Ian Hacking - "Rewriting the Soul"

4. DSMs definition

I inledningen till DSM presenteras en definition på "mental disorder". Denna definition kräver kortfattat att tillståndet ska orsakas av en dysfunktion inom individen samt vara smärtsamt eller handikappande. Det avvikande beteendet får inte vara en förväntad respons på en viss händelse. Detta kan sammanfattats som “harmful dysfunction”. Definitionen tycks förvisso vara icke-normativ, men för med sig en del problem:

Till att börja med har inte DSM ens följt definitionen. Ett exempel är posttraumatiskt stressyndrom, vars kriterier uttryckligen kräver en specifik händelse som orsak. Det är heller inte relevant att tala om en icke-förväntad respons när vi vet att uppemot hälften av alla våldtäktsdrabbade utvecklar PTSD. Det samma kan förstås sägas om fobier och depression. Applicerade man denna definition så skulle alltså flera tillstånd som vi i vardagsspråket benämner som sjukdomar, och tillstånd som vi alla är överrens om ska behandlas inom sjukvården, inte längre räknas.

Ett till problem är idén om "dysfunktion inom individen". Det är inte på något vis uppenbart vad som ska räknas som en mental dysfunktion, men vanligtvis läses detta som en mekanism som evolutionen har skapat för ett visst ändamål. Förutom att det är omöjligt att veta vilka “mekanismer” som evolutionen lämnat oss med så kan man lätt tänka sig funktioner som evolutionen garanterat inte skapat åt oss och i vilka vi ändå tycker att en dysfunktion ska räknas som sjukdom, exempelvis dyslexi. Det tycks också innebära att homosexualitet är en dysfunktion i denna bemärkelse, men få skulle idag se detta beteende som patologiskt. Andra tillstånd, exempelvis maniska episoder, kan tvärtom ha blivit främjade av evolutionen, men vi tycker ändå att detta tillstånd är sjukligt.

DSM's egen definition tycks alltå inte hålla måttet.

Vidare läsning: Kutchins & Kirk - "Making us Crazy"

3. Poängen med att vara vanvettig eller ej

Frågan är inte bara hårklyveri. En vanlig kritik mot psykiatri är utvecklingen mot att allt fler tillstånd och beteenden räknas som sjuka (se exempelvis Kutchins & Kirk: "Making us Crazy"). Störiga barn i skolan sågs tidigare som ett pedagogiskt problem, men genom diagnosen ADHD ses de som ett medicinskt problem. Förr kunde man höra röster och diskutera detta i religiösa termer, och idag får man bums en schizofrenidiagnos. Förr kunde man gå runt och kufa, och idag är man sjuk och har aspergers. Medikalisering helt enkelt.

Och vad spelar det då för roll? Såhär tror jag: en diagnos antyder att den bästa lösningen på ett problem finns inom sjukvården. Jag tänker mig att medicinering och kirurgi ligger närmre till hands för problembeteenden som har en diagnos, annars skulle avvikande personer kunna ses som ett problem för kyrkan (som Foucault tydligen har hävdat), för livscoacher, för pedagoger eller för rättsväsendet (det har exempelvis sagts om Freud att hans största insats var att dra om gränsen mellan moral och medicin). Förutom moraliskt ansvar påverkar gränsdragningen tex vilka som får sjukskrivas. Kanske viktigast är att en diagnos förledande lätt lägger orsaken till beteendendet hos individen och helt tappar bort kontexten: varför super Jeppe?, på grund av nåt slags kemisk obalans i hjärnan, eller för att hans liv suger?

Personligen har jag inga problem med en utökad definition av psykisk sjukdom, bara man håller ordning på det här med kontext och val av behandling (historiskt har förresten psykiatrin inte haft något problem med att i perioder tvärtom vara överdrivet antibiologistisk i behandlingsval). Sjukvården är ett existerande system för att hjälpa folk med problem, det finns ingen anledning att släppa ut det till random kvacksalvare eller låta folk gå hemma med halvljum nedstämdhet. Sjukvården har en tradition av vetenskaplighet, och är i Sverige dessutom skattefinansierad om man gillar sånt.

Gränsdragningen är, som vi ska se, tämligen godtycklig - vilket alltså inte ska misstas för irrelevant.

Vidare läsning: Bengt Brülde & Per-Anders Tengland - "Hälsa och sjukdom, en begreppslig utredning."

2. Naming is not explaining

Det här med diagnoskriterierna har ytterligare en effekt. Man tillför egentligen inte information genom att sätta en diagnos. Såhär: Varför kollar Lisa spisen hundra gånger innan hon går hemifrån? För att hon har tvångssyndrom. Nej, vi säger att hon har tvångssyndrom för att hon kollar spisen. Att förklara tvångsbeteendendet med diagnosen är precis som att säga: hon kollar spisen för att hon kollar spisen. Varför gråter Kalle hela dagarna, för att han är deprimerad? Nej, vi säger att han är deprimerad för att han gråter hela dagarna.

Vi kan alltså inte behandla en diagnos, och sen vänta på att symtomen ska försvinna. Det är absurt att prata om symtombehandling inom psykiatri, eftersom psykiatri börjar och slutar med symtom.

Vidare läsning: Jonas Ramnerö & Nils Törneke - "Beteendets ABC".

1: Beteendediagnoser

Det här kommer alltså bli helt osammanhängande. En tanke per inlägg. Så varför inte börja med nåt väldigt trivialt: hur det går till när man sätter psykiatriska diagnoser.

En diagnos i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fjärde utgåva, DSM-IV, spikas genom att man kollar av en patient mot diagnostiska kriterier. För att vara deprimerad måste man uppfylla si och så många kriterier av de tio som listas i DSM. Kriterierna är sådant som sömnlöshet, självmordstankar och nedstämdhet. De kan också vara att tillståndet inte beror på någon drog eller bättre förklaras av en annan diagnos. Såhär enkelt är det allså: check check check: autism. Eller check check check: schizoaffektivt syndrom.

En intressant effekt av detta är att symtomen i psykiatriska diagnoser inte tyder på en sjukdom, som jag tänker mig att de gör för kroppsliga sjukdomar. Istället definierar symtomen sjukdomen. Epilepsi, synbortfall och kräkningar tyder på hjärnhinneinflammation, och facit är de faktiska bakterierna i huvet. Bristande ögonkontakt, ritualbeteenden och ekolali tyder inte på autism, de är autism.

Vad innebär då detta? Jo, bland annat att man egentligen inte kan feldiagnostisera i psykiatri (givet att man har checkat av kriterierna korrekt). Det finns inget sätt att öppna huvet på patienten och säga: "nähä, vi trodde du var schizofren men nu ser vi ju här att du har tvångssyndrom" Det kan heller inte vara så att man går runt och tror att man är glad, men att man egentligen är deprimerad.

Vidare läsning: American Psychiatric Association - "DSM-IV".

0: Psykiatrisk diagnostik och trädgårdsmetaforen

Nu har vi ältat runt det här med diagnostik alldeles för länge. Det är för många lösryckta tankar och spridda skurar av insikter. Ergo, nu startar sommarens kungen och silvia-följetong: Lars Klintwall Malmqvist svamlar om språkfilosofi, genetik, konspirationsteorier och beteendeterapi - allt för att komma till den slutgiltiga förståelsen av gränsen för galenskap, om diagnoser är verkliga, om våra diagnoser är bra, hur de skulle kunna vara bra, vad som skulle kunna vara diagnoser och hur man egentligen förälskar. Allt detta, och mycket mer!

Och förresten, Rasmus och Martin bör skriva! Alla som vet nåt! Nån som haft en diagnos? Uppfunnit en diagnos? Satt en diagnos? Träd fram! Och ett namn krävs för allt detta! "Allt du velat veta om olika sorters tokstollar men varit för artig för att fråga"? "Hur jag lärde mig att sluta oroas och älska DSM"? "Mom says I'm special"? "Kungen och silvia och äventyret med Anna Odells psykos"? Eller, för att föregå en metafor som kommer att användas senare: "Ogräs, sly och hundkex - psykiatrisk diagnostik och trädgårdsmetaforen" Ja, den kör vi på.

Stay tuned.

France Gall - Quand on est ensemble

Och till detta, ingen kommentar. Inte för att jag har nåt att säga om "jag hittade en snäcka, med den kan man lyssna på kärleken", hursomhelst.

Karin Johannisson - Melankoliska rum

Psykologer tycker inte om diagnoser. Psykologer tycker om snårigt humaniorasnack och påståenden som inte går att falsifiera. Döm om min frånvarande förvåning när uppsalaprofessorn Karin Johannisson är psykologtidningens nya favorit-cover-girl med en redig tresidorsintervju och recension av hennes senaste bok: Melankoliska rum. Eftersom Karin skriver om mitt lilla specialintresse psykiatrisk diagnostik så tycker jag det lämpar sig med ett litet raljant referat.

Som jag förstår det menar Johannisson att "melankoli" är en känsla (en naturlig kategori?) som genom århundradena har tagit sig uttryck på olika vis, uppenbarligen på beteendenivå, men kanske också rent fenomenologiskt. Den här grundaffekten, melankoli, uppstår när en person "saknar" något, förmodligen någonting existentiellt eller så. Boken visar på hur melankolin har skiftat uttrycksform, hur syndromet bytt symtombild. Under 1800-talet är den exempelvis nervöst utlevande och expressiv, under 1900-talet är den depressivt inåtvänd och passiv. Melankolins olika former; ennui, insomnia, nervositet, spleen, anomi osv uppträder först hos vissa grupper i en kultur och sprids sedan och uppfinns på nytt, ungefär som utbrändhet har gått från en överklassjukdom för män med viss status till något för kedjerökande undersköterskor. Märkligt nog menar Johannisson att fobier är dagens inne-galenskap, så där avslöjade jag mig med mitt koketterande över valsångsfobin.

Jag påstår inte att jag är rätt person att läsa den här sortens litteratur, eller ens den här sortens svenska. Vad är det egentligen som menas? Att depression alltid har funnits men just det ordet är nåt nytt vi hittat på? Det tycks finnas ett drag av den här "medikaliserings"-kritiken, att alltför mycket negativa känslor sjukdomsförklaras, och detta är ju svårt att säga så mycket om. Den rent deskriptiva ambitionen att visa hur symtomen skiftas är däremot mycket intressant, hur hetsätning och bristande matlust tycks hoppa in och ut ur idén om, och utlevandet av, melankoli. För alla de som tror att vårt nuvarande diagnossystem DSM-IV är skrivet i sten så får man lite att bita i. Tyvärr ges inte någon mekanism för hur det här med de skiftande symtomen går till: hur påverkar individer och kulturen symtom? Utöver teorin om "melankoli som saknad" så är det mest rödvinspsykologi och moraliserande över den stressade moderna människan med för mycket valmöjligheter och intryck. Nej, läs istället Ian Hackings "Social Construction of What?", kapitlet om galenskap och återkopplingseffekter. "Melankoliska rum" får en (1) Kungen & Silvia-krona:

Fotot föreställer 'Augustine', en kvinna med diagnosen hysteri, förevigad av den berömde neurologen Charcot när han hade en field day med en kamera på sin avdelning.

Oxytozine

Det glömde jag ju alldeles av att skryta om: vår studenttidning! Just exakt i dagarna kommer också nr 2 ut, men förstås bara till psykologstudenter på Stockholms Universitet eller Karolinska Institutet. Om man vill ha ett pappersex så är det väl bara att ge en god motivering/muta så skickar jag.

Artiklar värda att läsa: Daniels om hormonet oxytocin, Julias om Fox Mulder samt min egen om Kropp&Själ-mässan, vars storartade ironi ingen tycks förstå. Dessutom jävligt snajdig layout av Amanda. Men det nya numret toppar förstås allt detta med porrbilder, självmord, hallucinationer och Viktor Kaldo (som ett slags fear&loathing alltså). Oh well.

PDF!

Så glad blir du av mig!

Med högskolepoängen från psykoterapikursen säkert i hamn så är det dags att göra en liten tentativ bedömning av mig själv som terapeut. Och vad bättre sätt än genom självskattningsformulären från mina tre utbildningpatienter?

De tre patienterna sökte för bilkörningsfobi, tvångssyndrom och depression med socialfobiska inslag. Behandlingarna var åtta, tolv och tjugotvå sessioner, respektive. Sensationellt storartade behandlingseffekter kan förstås konstateras hos alla tre, både vad gäller allmän nedstämdhet och med de specifika problemen (fig 1 med skalan Becks Depression Inventory. Röd=fobipatient, gul=tvång, blå=depression), liksom på specifika skalor för deras olika problem (fig 2, DCQ, Y-BOCS samt SIAS). Poängen redovisas i z-poäng (alltså standardavvikelser från norm).

För att ursäkta den löjigt långa behandlingen på depressionpatienten vill jag påpeka att BDI nådde den här låga nivån redan efter åtta sessioner, och där borde vi helt enkelt ha slutat jiddra.

Ergo, om du är ledsen, prata med mig. Om du har några problem whatsoever, prata med mig. Om du vill spendera sisådär tusen kronor för 45 minuters prat: who you gonna call?

The Tonettes - Oh what a baby

Walden Two

Vad skulle du göra om du upptäckte att du är världshistoriens bästa psykolog? Du har tillgång till analysmetoder och interventioner för att kontrollera människors beteenden precis som du vill genom att manipulera rätt miljöfaktorer. Hur bör man använda denna kunskap? Detta tycks ha varit Fredric Burrhus Skinners fundering efter att ha upptäckt operant betingning och i tanken extrapolerat sig en bit bort från råttor och duvor, och varefter han satte sig att skriva boken Walden Two.

Skinner lägger alltså härmed sitt bidrag till kategorin utopibeskrivningar, och gör så i formen av en skönlitterär bok. Berättarjaget, professor Burris (!), reser med några bekanta för att besöka det stora kollektivet med bokens namn. Under några dagar får de guidade turer med Waldens grundare Frazier, den geniala psykologiforskaren som alltså fann sig själv med sådan kunskap i psykologi att han har makten att skapa ett nytt samhälle. Med i det besökande sällskapet är en filosofiprofessor och två unga par, som allihop diskuterar samhället med Frazier och i slutändan förstås måste välja sida: gå med i Walden eller åka hem till vardagsamerika? I sin ungdom funderade Skinner på att bli författare, vilket dessvärre inte hindrar bokens ramberättelse att vara tämligen löjlig och förutsägbar. Absolut bäst blir det när Frazier istället håller kapitellånga monologer om sin analys av demokratins misslyckande, kommunismens misslyckande, det värdelösa med historieforskning, mänsklig avel och monogami.

Upplägget i Walden är kollektivism. Medlemmarna, som när boken utspelar sig är ungefär tusen personer, har få privata ägodelar och inga pengar. Alla får del av kollektivets mat, sjukvård, lokaler och underhållning, men måste arbeta ihop två “working credits” varje dag. Olika arbeten är värda olika många credits, beroende på hur attraktiva de är. En timme trädgårdsarbete är värt en tiondels credit, medan avloppsarbete förstås är värt betydligt mer. Kontentan blir att medlemmarna jobbar ungefär fyra timmar per dag, och resten av tiden spelar de i orkestrar, målar tavlor, läser böcker i Waldens välsorterade bibliotek eller, framför allt, dricker té. De softar, helt enkelt. Att medlemmarna bara behöver jobba så lite mycket beror förstås på Waldens superordnade planekonomi utan spill och där alla onödiga yrken som reklammakare, modeskapare och universitetslektorer är bortrationaliserade. Allt är ordnat av Waldens planerare. En utilitaristisk teknokrati helt enkelt, en teknokrati med psykologer.

Grundtanken med Walden är alltså rationellt applicerad psykologisk kunskap. Hur ordnar man bäst ett samhälle? “That’s an experimental question” svarar Frazier i alla partikulariteter. Hur bör kulturen kring äktenskap se ut? Vilken är den bästa barnuppfostransmetoden? Vilket slags skvaller ska kulturen acceptera? Kan man ordna ett samhälle utan familjer och utan hänsyn till blodsband? Allt måste undersökas experimentellt för att utforma den kultur som maximerar lyckan och gör samhället effektivt.

Den bakomligganden idén är egentligen att bygga ett samhälle som bygger på förstärkning och aldrig på bestraffning eller hot om bestraffning. Det tycks vara detta som Skinner ser som sitt viktigaste fynd: att bestraffning inte fungerar mer än kortsiktigt. Walden Two är ett samhälle där allt samhällsnyttigt som medborgare gör är självförstärkande, där alla hela tiden vill göra det som också är bäst för alla andra. Här kommer också Skinners syn på den fria viljan in: i den mån han tror på fri vilja så gör han det i bemärkelsen att alla hela tiden vill gör det som de gör. De väljer sina handlingar för att de är förstärkande. Tvingade är vi bara när någon hindrar oss eller hotar oss för att få oss till vissa handlingar. Om någon är olycklig kan de alltid konsultera någon av Waldens psykologer som fungerar som något slags prästerskap.

Bokens berättare är som sagt professor och intresserar sig särskilt för Fraziers kritik av den akademiska världen. Skinners idé om högre utbildning är copy-pastead från lärarhögskolans senaste hype: det lustfyllda lärandet. Elever lär sig om allt som de finner intressant för stunden, ofta genom praktiska experiment och ute i Waldens verklighet. “Either French is worth learning, at the time you learning it, or it’s not.” Skinner tycks inte gila att hålla föreläsningar eller rätta term papers, och dessa är utbytta mot fria studier för engagerade och initiativrika studenter.

Boken är skriven med det kluriga knepet att presentera utopin Walden som att den redan är fullt fungerande. Det var inte bara en experimentell fråga hur samhället ska ordnas, experimentet är i boken redan gjort. Det är då en poäng att komma ihåg att det är svaren på de experimentella frågorna som är fiktion, och att frågorna är de som är värda att komma ihåg. Mycket i Skinners gissningssvar framstår som osannolika, även om mycket också är rimligt. Naturligtvis bär det också emot att förra seklets störste psykolog kommer ut som anarkist och explicit förkastar vår tids favoritidéer: demokrati och anknytningsteori.

Frazier, Waldens grundare och bokens viktigaste karaktär, är nöjd med sin kreation. I en avslutande scen sitter han uppe på en kulle över samhället och tittar ner på medlemmarna med en kikare. Han konstaterar att han älskar alla medlemmar av Walden Two. “’What is love' he said, with a shrug, 'except another name for the use of positive reinforcement?'"