9. Det är något ruttet i diagnostiken

Det är alltså möjligt att utforma ett diagnossystem som försöker finna symtomkluster och av dessa bygga användbara syndrom, och dessa skulle kunna ses som naturliga kategorier. Nuvarande diagnossystem är dock långt ifrån målet med naturliga sorter:

Fortfarande har ingen psykiatrisk diagnos någon specifik somatisk markör eller distinkt neurologisk avvikelse. Praktiskt taget varenda jävla del av hjärnan har anklagats för att orsaka schizofreni, depression och autism. Någon publicerar om förstorade cerebellum, och någon annan om förkrympt corpus callosum osv.

Diagnoserna har orimligt hög komorbiditet och gemensam ärftlighet. Det vill säga, om du har schizofreni i släkten, då är inte risken förhöjd inte bara för att du utvecklar denna sjukdom, utan även manodepressivitet. Alla ångestsjukdomar (fobier, tvångssyndrom, PTSD) tycks dela nåt slags genetisk grund. Komorbiditeten betyder att en psykiatrisk olycka sällan kommer ensam: har man social fobi är man sannolikt deprimerad. Söker man behandling för en fobi visar det sig gärna att man har fler. Frågan är alltså, är det verkligen flera sjukdomar eller uttryck för någon bakomliggande orsak?

Behandlingsmetoder är sällan specifika för någon särskild diagnos, med förstås SSRI som bästa exempel. Idag skriver man ut SSRI för både depression och ångestsjukdomar, trots att det inte finns någon övertygande förklaring till vad dessa sjukdomar skulle ha gemensamt eller hur medicinen fungerar (mer om detta senare!)

De förberedande texterna för nästa utgåva av DSM, den femte, erkänner till och med att syndromambitionen antagligen är orealistisk för de allra flesta tillstånd. Om ni tycker det är väl hård kritik mot rådande diagnossystem så är det alltså bara att konstatera att alla påståenden ovan kommer från DSM-gänget själva!

Vidare läsning: Rounsaville et al. i Kupfer, First & Regier -"A Research Agenda for DSM-V"

8. Maskrosor

En distinktion är på sin plats: diagnosrealism eller socialkonstruktivism behöver inte gälla samma för alla diagnoser: vissa diagnoser kan vara naturliga sorter medan andra lätt kan uteslutas. Vi kan utgå ifrån att diagnoser som exempelvis intermittent explosiv störning inte är en naturlig kategori, utan bara är en godtyckligt dragen gräns för när ett beteende blir patologiskt. Däremot kan det ju finnas andra sjukdomar som är naturliga kategorier. Den diagnosrealistiska positionen är ju rätt intuitiv och stöds av exempel på när syndrom faktiskt har övergått till en kroppslig sjukdom, exempelvis Alzheimers och Creutzfeld-Jacobs sjukdom.

Att skilja på kroppslig orsak och symtombild skulle också lösa problemet med att diagnoser tycks bete sig olika i olika kulturer och att de påverkas av klassificeringen och dess effekter. Filosofen Ian Hacking menar att en underliggande sjukdom kan vara en naturlig kategori, medan symtombilden påverkas av kontext och feedbacksystem. Ponera att man hittar en enda etiologi till autism, vilket är mycket osannolikt, då är denna orsak kanske en naturlig kategori. Trots detta kommer sjukdomen autism, symtombilden, att förändras beroende på hur dessa barn behandlas pedagogiskt, vilken kultur de växer upp i överhuvudtaget, och förstås deras prognos. Men som sagt, vi vet redan att autism kan orsakas av allt från perinatal hypoxi till kromosomskador, så det tycks ju rätt osannolikt att man hittar någon naturlig kategori någonstans.

Men låt oss återgå till Rachel Coopers trädgårdsliknelse. Som vi konstaterade ovan så är det en pragmatisk bedömning vad i en trädgård som kan räknas som ogräs. Däremot kan de grupper som antingen är eller inte är ogräs bestå både av diskreta arter, alltså naturliga kategorier, liksom av rätt godtycklig klumpade växter.

Vidare läsning: Ian Hacking - "The Social Construction of What?" (vilket förresten är en oändligt bra bok för alla med starka känslor för eller emot socialkonstruktivism).

7. Diagnosrealism och socialkonstruktivism

Den roligaste grejen med psykiatrisk diagnostik är inte den triviala frågan om gränsen mellan galet och friskt, det är gränserna mellan de olika diagnoserna. Är dessa gränser naturgivna, eller skulle kartan över vansinnet kunna ritas hur som helst? De två ytterligheterna kan kallas diagnosrealism och socialkonstruktivism. Diagnosrealisterna tror alltså att psykiatriska syndrom kommer att kunna reduceras till kroppsliga sjukdomar, eller åtminstone att vi i framtiden kommer att kunna få ett diagnossystem som fungerar som det gör i resten av medicinen, där en diagnos tydligt säger något om orsaker, prognos och bästa behandling. Diagnosrealisterna tror att diagnoser skulle kunna vara naturliga sorter, kategorier oberoende av vårt språkbruk. Socialkonstruktivisternas ståndpunkt är väl helt enkelt motsatsen till det här.

Argumenten mot att psykiatriska diagnoser skulle kunna vara naturliga kategorier går oftast ut på diagnosernas föränderlighet och hur själva klassifikationssystemet påverkar sjukdomarna i ett feedbacksystem. Att psykisk sjukdom har sett olika ut under olika tider är uppenbart, exempelvis har symtombilden för det vi idag kallar depression bytt form otaliga gånger under historiens gång (se tex Johannissonboken), innehållet i vanföreställningar skiftar med kulturer (som medeltidens "glasmänniskor") och vissa psykiska sjukdomar tycks bara kunna existera under vissa miljöbetingelser (se tex Ian Hacking). Det är emellertid inte alls uppenbart varför förändring beroende på kontext skulle omkullkasta idén om naturliga kategoerier, i själva verket är detta att förvänta sig. Olika biologiska arter existerar på vissa platser och tider, eller förändrar sin form efter miljöbetingelser, och detsamma gäller förstås för kroppsliga sjukdomar. Naturliga sorter kan interagera med en kontext.

Men den här föränderligheten är onekligen ett problem för diagnosrealisterna, dess mer föränderlighet, dess mindre nytta har man av idén med naturliga kategorier.

Vidare läsning: Ian Hacking - "Mad Travelers"

6. Ogräs

Om någon sådan gränsdragning inte är objektiv, utan kommer skifta beroende på vilka prototyper som ställs upp och hederligt hästhandlande, hur funkar det då? Vad som räknas som psykiskt sjukt blir en pragmatisk fråga: vad vill vi behandla inom sjukvården, och vilka vill vi inte hålla för tillräkneliga? Eller annorlunda uttryckt, vilka beteenden finner vi oönskade och möjliga att behandla medicinskt?

Den brittiska filosofen Rachel Cooper (bilden) gör en analogi med trädgårdsskötsel: vad som räknas som ogräs är en subjektiv bedömning, och dessutom en bedömning som varierar mellan olika delar av trädgården och över tid och ambitionsnivå hos trädgårdsmästaren. Detta gör förstås inte begreppet ogräs meningslöst.

I det diagnostiska arbetet är denna slutsats relevant på så vis att det är meningslöst att försöka hitta någon objektiv gräns för “kliniskt signifikant lidande” eller liknande, utan helt enkelt försöka uppnå en praxis med hög reliabilitet. Vad som räknas som sjukt och friskt måste få påverkas av tillgång till resurser eller andra pragmatiska hänseenden man har för framför sig.

Vidare läsning: Rachel Cooper - "Psychiatry and Philosophy of Science"

5. Skador och prototyper

Ett annat försök till definition utgår ifrån att alla psykiska sjukdomar i själva verket är kroppsliga sjukdomar. Man stipulerar alltså att bara tillstånd som tydligt orsakas av en neurologisk skada ska räknas som en sjukdom. På engelska innebär det att man sätter likhetstecken mellan en psykisk "disorder" och "disease". En känd förespråkare för det här användandet av begreppet är psykoanalytikern Thomas Szasz. Med dagens kunskapsläge skulle den överväldigande majoriteten av de syndrom som man arbetar med inom psykiatrin med definition hållas för friska, med några undantag för de få fall när en kroppslig etiologi är känd. Detta strider ju uppenbarligen också mot våra språkliga intuitioner.

När människor pratar om psykiskt sjukdom, och om något tillstånd ska räknas som sjukt eller inte, så verkar det snarare som att man jämför tillstånden med några uppställda prototyper. Den viktigaste prototypen för diagnoser är antagligen schizofreni. Andra diagnoser påminner alltså mer eller mindre om schizofreni, även om de inte delar samtliga kännetecken med varandra eller med prototypen (ungefär som Wittgensteins idé om familjelikhet). Autism påminner om prototypen för det tycks påverka rationalitet och språk, men till skillnad från prototypen finns det inga glapp mellan skoven. Depression påminner däremot om schizofreni för det är någonting som tycks drabba en annars normal människa, men påverkar inte tänkande eller rationalitet. Alkoholism tycks vara något slags gränsfall, kanske beroende på huruvida det finns någon neurologisk grund för sjukdomen. Nikotinberoende tycks falla utanför, eftersom det är så uppenbart att det är självförvållat.

Av detta kan man dra slutsatsen att stipulerade definitioner av psykisk sjukdom som försöker vara objektiva eller ens ställa upp ett litet antal kriterier hamnar i konflikt med våra språkliga intuitioner. Det tycks inte finnas någon naturgiven gränsdragning att finna.

Vidare läsning: Ian Hacking - "Rewriting the Soul"

4. DSMs definition

I inledningen till DSM presenteras en definition på "mental disorder". Denna definition kräver kortfattat att tillståndet ska orsakas av en dysfunktion inom individen samt vara smärtsamt eller handikappande. Det avvikande beteendet får inte vara en förväntad respons på en viss händelse. Detta kan sammanfattats som “harmful dysfunction”. Definitionen tycks förvisso vara icke-normativ, men för med sig en del problem:

Till att börja med har inte DSM ens följt definitionen. Ett exempel är posttraumatiskt stressyndrom, vars kriterier uttryckligen kräver en specifik händelse som orsak. Det är heller inte relevant att tala om en icke-förväntad respons när vi vet att uppemot hälften av alla våldtäktsdrabbade utvecklar PTSD. Det samma kan förstås sägas om fobier och depression. Applicerade man denna definition så skulle alltså flera tillstånd som vi i vardagsspråket benämner som sjukdomar, och tillstånd som vi alla är överrens om ska behandlas inom sjukvården, inte längre räknas.

Ett till problem är idén om "dysfunktion inom individen". Det är inte på något vis uppenbart vad som ska räknas som en mental dysfunktion, men vanligtvis läses detta som en mekanism som evolutionen har skapat för ett visst ändamål. Förutom att det är omöjligt att veta vilka “mekanismer” som evolutionen lämnat oss med så kan man lätt tänka sig funktioner som evolutionen garanterat inte skapat åt oss och i vilka vi ändå tycker att en dysfunktion ska räknas som sjukdom, exempelvis dyslexi. Det tycks också innebära att homosexualitet är en dysfunktion i denna bemärkelse, men få skulle idag se detta beteende som patologiskt. Andra tillstånd, exempelvis maniska episoder, kan tvärtom ha blivit främjade av evolutionen, men vi tycker ändå att detta tillstånd är sjukligt.

DSM's egen definition tycks alltå inte hålla måttet.

Vidare läsning: Kutchins & Kirk - "Making us Crazy"

3. Poängen med att vara vanvettig eller ej

Frågan är inte bara hårklyveri. En vanlig kritik mot psykiatri är utvecklingen mot att allt fler tillstånd och beteenden räknas som sjuka (se exempelvis Kutchins & Kirk: "Making us Crazy"). Störiga barn i skolan sågs tidigare som ett pedagogiskt problem, men genom diagnosen ADHD ses de som ett medicinskt problem. Förr kunde man höra röster och diskutera detta i religiösa termer, och idag får man bums en schizofrenidiagnos. Förr kunde man gå runt och kufa, och idag är man sjuk och har aspergers. Medikalisering helt enkelt.

Och vad spelar det då för roll? Såhär tror jag: en diagnos antyder att den bästa lösningen på ett problem finns inom sjukvården. Jag tänker mig att medicinering och kirurgi ligger närmre till hands för problembeteenden som har en diagnos, annars skulle avvikande personer kunna ses som ett problem för kyrkan (som Foucault tydligen har hävdat), för livscoacher, för pedagoger eller för rättsväsendet (det har exempelvis sagts om Freud att hans största insats var att dra om gränsen mellan moral och medicin). Förutom moraliskt ansvar påverkar gränsdragningen tex vilka som får sjukskrivas. Kanske viktigast är att en diagnos förledande lätt lägger orsaken till beteendendet hos individen och helt tappar bort kontexten: varför super Jeppe?, på grund av nåt slags kemisk obalans i hjärnan, eller för att hans liv suger?

Personligen har jag inga problem med en utökad definition av psykisk sjukdom, bara man håller ordning på det här med kontext och val av behandling (historiskt har förresten psykiatrin inte haft något problem med att i perioder tvärtom vara överdrivet antibiologistisk i behandlingsval). Sjukvården är ett existerande system för att hjälpa folk med problem, det finns ingen anledning att släppa ut det till random kvacksalvare eller låta folk gå hemma med halvljum nedstämdhet. Sjukvården har en tradition av vetenskaplighet, och är i Sverige dessutom skattefinansierad om man gillar sånt.

Gränsdragningen är, som vi ska se, tämligen godtycklig - vilket alltså inte ska misstas för irrelevant.

Vidare läsning: Bengt Brülde & Per-Anders Tengland - "Hälsa och sjukdom, en begreppslig utredning."

2. Naming is not explaining

Det här med diagnoskriterierna har ytterligare en effekt. Man tillför egentligen inte information genom att sätta en diagnos. Såhär: Varför kollar Lisa spisen hundra gånger innan hon går hemifrån? För att hon har tvångssyndrom. Nej, vi säger att hon har tvångssyndrom för att hon kollar spisen. Att förklara tvångsbeteendendet med diagnosen är precis som att säga: hon kollar spisen för att hon kollar spisen. Varför gråter Kalle hela dagarna, för att han är deprimerad? Nej, vi säger att han är deprimerad för att han gråter hela dagarna.

Vi kan alltså inte behandla en diagnos, och sen vänta på att symtomen ska försvinna. Det är absurt att prata om symtombehandling inom psykiatri, eftersom psykiatri börjar och slutar med symtom.

Vidare läsning: Jonas Ramnerö & Nils Törneke - "Beteendets ABC".

1: Beteendediagnoser

Det här kommer alltså bli helt osammanhängande. En tanke per inlägg. Så varför inte börja med nåt väldigt trivialt: hur det går till när man sätter psykiatriska diagnoser.

En diagnos i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fjärde utgåva, DSM-IV, spikas genom att man kollar av en patient mot diagnostiska kriterier. För att vara deprimerad måste man uppfylla si och så många kriterier av de tio som listas i DSM. Kriterierna är sådant som sömnlöshet, självmordstankar och nedstämdhet. De kan också vara att tillståndet inte beror på någon drog eller bättre förklaras av en annan diagnos. Såhär enkelt är det allså: check check check: autism. Eller check check check: schizoaffektivt syndrom.

En intressant effekt av detta är att symtomen i psykiatriska diagnoser inte tyder på en sjukdom, som jag tänker mig att de gör för kroppsliga sjukdomar. Istället definierar symtomen sjukdomen. Epilepsi, synbortfall och kräkningar tyder på hjärnhinneinflammation, och facit är de faktiska bakterierna i huvet. Bristande ögonkontakt, ritualbeteenden och ekolali tyder inte på autism, de är autism.

Vad innebär då detta? Jo, bland annat att man egentligen inte kan feldiagnostisera i psykiatri (givet att man har checkat av kriterierna korrekt). Det finns inget sätt att öppna huvet på patienten och säga: "nähä, vi trodde du var schizofren men nu ser vi ju här att du har tvångssyndrom" Det kan heller inte vara så att man går runt och tror att man är glad, men att man egentligen är deprimerad.

Vidare läsning: American Psychiatric Association - "DSM-IV".

0: Psykiatrisk diagnostik och trädgårdsmetaforen

Nu har vi ältat runt det här med diagnostik alldeles för länge. Det är för många lösryckta tankar och spridda skurar av insikter. Ergo, nu startar sommarens kungen och silvia-följetong: Lars Klintwall Malmqvist svamlar om språkfilosofi, genetik, konspirationsteorier och beteendeterapi - allt för att komma till den slutgiltiga förståelsen av gränsen för galenskap, om diagnoser är verkliga, om våra diagnoser är bra, hur de skulle kunna vara bra, vad som skulle kunna vara diagnoser och hur man egentligen förälskar. Allt detta, och mycket mer!

Och förresten, Rasmus och Martin bör skriva! Alla som vet nåt! Nån som haft en diagnos? Uppfunnit en diagnos? Satt en diagnos? Träd fram! Och ett namn krävs för allt detta! "Allt du velat veta om olika sorters tokstollar men varit för artig för att fråga"? "Hur jag lärde mig att sluta oroas och älska DSM"? "Mom says I'm special"? "Kungen och silvia och äventyret med Anna Odells psykos"? Eller, för att föregå en metafor som kommer att användas senare: "Ogräs, sly och hundkex - psykiatrisk diagnostik och trädgårdsmetaforen" Ja, den kör vi på.

Stay tuned.

France Gall - Quand on est ensemble

Och till detta, ingen kommentar. Inte för att jag har nåt att säga om "jag hittade en snäcka, med den kan man lyssna på kärleken", hursomhelst.

Karin Johannisson - Melankoliska rum

Psykologer tycker inte om diagnoser. Psykologer tycker om snårigt humaniorasnack och påståenden som inte går att falsifiera. Döm om min frånvarande förvåning när uppsalaprofessorn Karin Johannisson är psykologtidningens nya favorit-cover-girl med en redig tresidorsintervju och recension av hennes senaste bok: Melankoliska rum. Eftersom Karin skriver om mitt lilla specialintresse psykiatrisk diagnostik så tycker jag det lämpar sig med ett litet raljant referat.

Som jag förstår det menar Johannisson att "melankoli" är en känsla (en naturlig kategori?) som genom århundradena har tagit sig uttryck på olika vis, uppenbarligen på beteendenivå, men kanske också rent fenomenologiskt. Den här grundaffekten, melankoli, uppstår när en person "saknar" något, förmodligen någonting existentiellt eller så. Boken visar på hur melankolin har skiftat uttrycksform, hur syndromet bytt symtombild. Under 1800-talet är den exempelvis nervöst utlevande och expressiv, under 1900-talet är den depressivt inåtvänd och passiv. Melankolins olika former; ennui, insomnia, nervositet, spleen, anomi osv uppträder först hos vissa grupper i en kultur och sprids sedan och uppfinns på nytt, ungefär som utbrändhet har gått från en överklassjukdom för män med viss status till något för kedjerökande undersköterskor. Märkligt nog menar Johannisson att fobier är dagens inne-galenskap, så där avslöjade jag mig med mitt koketterande över valsångsfobin.

Jag påstår inte att jag är rätt person att läsa den här sortens litteratur, eller ens den här sortens svenska. Vad är det egentligen som menas? Att depression alltid har funnits men just det ordet är nåt nytt vi hittat på? Det tycks finnas ett drag av den här "medikaliserings"-kritiken, att alltför mycket negativa känslor sjukdomsförklaras, och detta är ju svårt att säga så mycket om. Den rent deskriptiva ambitionen att visa hur symtomen skiftas är däremot mycket intressant, hur hetsätning och bristande matlust tycks hoppa in och ut ur idén om, och utlevandet av, melankoli. För alla de som tror att vårt nuvarande diagnossystem DSM-IV är skrivet i sten så får man lite att bita i. Tyvärr ges inte någon mekanism för hur det här med de skiftande symtomen går till: hur påverkar individer och kulturen symtom? Utöver teorin om "melankoli som saknad" så är det mest rödvinspsykologi och moraliserande över den stressade moderna människan med för mycket valmöjligheter och intryck. Nej, läs istället Ian Hackings "Social Construction of What?", kapitlet om galenskap och återkopplingseffekter. "Melankoliska rum" får en (1) Kungen & Silvia-krona:

Fotot föreställer 'Augustine', en kvinna med diagnosen hysteri, förevigad av den berömde neurologen Charcot när han hade en field day med en kamera på sin avdelning.