sommarlov

Ett sista möte, en drös protokoll, signerar de sista journalerna och slänger några förtroendeingivande diagram på mitt skrivbord - sen är det bara att knalla ut ur den där porten. Promenerar hem på odengatan tillsammans med tant grön. Jag går in leksaksaffären vid korsningen dalagatan och ber dem plocka fram alla leksaksflygplan de har. Tjejen tar fram ett slags frigolitvingar med platskropp under, precis som på gamla lågstadiet. "Jag köper hela lagret!" basunerar jag ut. Hon har tre. Vad är de med de här jamais vu dagarna? Allt är som första gången och så oerhört narrativt. Jag vill inte säga det egentligen, men, mindfulness.

Två ord: solvarm banvall.

En vecka med segling

Om nätterna vaknar jag alltid flera gånger, går igenom de långsamma och rytmiska ljuden ett efter ett. Det där metalliska är fallet till storseglet som slår mot masten, det lite dovare är förseglets. Den knarrande är rodret som går efter vågorna. Ett lätt smattrande är nåt löst snöre i vinden. Jag lyssnar efter ett hårdare men inte nödvändigtvis högre ljud, efter om båten går på klippan. Borde lagt båten i bättre lä, men det är alltid hur klippan ser ut som avgör. En snygg klippa, gillar dem liksom. Men oftast hör jag inget som tyder på att båten går på, bara storebror som vänder sig i sömnen.

Skärgården är märklig. Det är en geografi utan avstånd, bara vinklar. Jag kan alla svängar och ensmärken från, säg, runmarö upp förbi möja västerfjärd och vidare till rödlöga. Men hur långt är det? En mil, fem? Det kan ta en timme eller en hel dag att segla, beroende på vind och hur pepp man är. På sjökorten kan man se hur uddarna ska ligga för att man gå fri nån osynlig sten ute i vattnet, men jag har aldrig lärt mig uppskatta vilka avstånd man ska hålla. Vet inte ens skalan på de där kartorna.

Joel och jag pratar om gud och om förintelsen, om löntagarfonderna och om flickor. Vi har en underbar eftermiddag när vi klurar upp ankaret som fastnat i ett rör på botten. "Ett landskap hackat till kalops" sa Hjalmar Söderberg förresten.

sommarmorgon

Idag när jag slog upp ögonen var jag uttråkad. Märkliga anti-christ-mardrömmar om sadistiska beteendeterapeuter som plågar sina patienter med sin omänskliga stoicism. Min lägenhet ger också en konstig känsla. Idel utsikt, mitt i stan men inte en del av den. En blåbuss åker över västerbroplan. Gör kaffe. En blåbuss. Kollar min mail. En blåbuss.

Det är som att jag är rädd för tristess, melankoli. Undrar om det är en effekt av att ha varit nere, att man blir rädd för sånt som man tolkar som första tecken på en svacka. Inte för att jag ens varit kliniskt depp (har såklart checkat mot kriterierna), så hur är de för dem som verkligen varit det? Vore konstigt om man inte blev rätt uppmärksam på det.

Beteendeterapeuter tjatar alltid om att det är cirkulärt med att förklara symtom med en diagnos: "Jeppe är nedstämd och apatisk för att han är deprimerad", dvs man säger bara "Jeppe är deprimerad för att han är deprimerad." Men det är inte så man menar när man säger sådär. Man menar nog snarare "Jeppe är deprimerad(beteenden) för att han är deprimerad(neurologi)". Det är ju ett rätt svajigt antagande man gör, om neurologin menar jag, men det är ju inte cirkulärt.

Dags för en promenad.

Autismteori

För att exemplifiera föregående inlägg. De liknelser man använder för att beskriva kluriga problem påverkar hur man sedan försöker få rätsida på dem. Ofta tycks folk tänka sig sjukdomen autism som om den är något som läggs till ett barn. Det är en vanlig unge med vanlig utveckling, men så kom autismen till detta. Det är den gamla liknelsen med "barnet i glaskulan" - ett vanligt barn bakom en autistisk barriär. Det här är ett misstag.

Ett bättre sätt att tänka på autism är att det är frånvaro av sådant som vanliga barn har. Det är frånvaro av språkutveckling, frånvaro av intresse för andra, frånvaro av inlärningskapacitet eller -tillfällen. De beteenden som barn med autism har för mycket av kan man lätt se som en effekt eller kompensation för underskotten. Som jag var inne på tidigare så kan man se motoriska stereotypier som en konsekvens av understimulation (precis som hos djur i fångenskap) pga ointresse för sociala stimuli. Nörderiintressen kan förklaras på samma sätt (yup, mitt eget psykologinörderi också...)

Det här får implikationer för både forskning och behandling. Istället för att fråga sig "var" i hjärnan autism sitter så bör man leta efter vilka förmågor som normalfungerande barn har, och vilka effekter frånvaro av dessa får (autism?). I behandling innebär det att man istället för att försöka behandla bort symtom försöker fylla igen luckorna i barnets beteenderepertoar. Det är förresten roligare att lära in än att lära bort.

Jag kan direkt peka på en möjlig anomali i det här: sensoriska avvikelser. Barn med autism är ofta tex överkänsliga för ljud, och det är ju inte så lätt att se hur detta skulle uppstå som en konsekvens av ett underskott (det tycks, incidentally, som att min första publikation handlar om just sensoriska avvikelser).

Hjuluppfinnare

Såhär har det alltid varit: jag kommer på kluriga saker för mig själv, bara för att senare upptäcka att det där visste alla andra sen länge. När jag var liten uppfann jag bland annat ordet kvark, det filosofiska problemet med inverterade spektra samt manuset till första matrixfilmen. Och så är det nu för tiden också, alltid när man tycker att man klurat ut nåt smart och googlar på det så, javisst, det är sen gammalt.

Det ruskiga är ju när man klurat ut nån intressant tanke, och så hittar man inte nåt som skrivits om det. Fast jag vet att det alltid är nån annan som varit först.

Adaptiva beteenden

Angående det här med normerade skalor och psykoterapi-forskning. Just de två skalorna som jag tog som exempel, IQ-mått (tex WAIS, WISC eller Leiter) och adaptiva beteenden (tex Vineland-intervjun som checkar av observerbara beteenden som motorik, ordförråd, turtagning etc), är egentligen rätt olika varandra. Såhär:

IQ-mätningar ses som att de mäter någonting bakomliggande. Testet bara approximerar det sanna värdet på den underliggande variabeln (det här har jag tjatat om förr). Ett mått som Vineland däremot skulle ju ingen få för sig att det finns en bakomliggande "adaptiv förmåga"-variabel, som testet bara approximerar. Här är det uppenbart att skalan är deskriptiv, den definierar så att säga vad adaptiva beteenden är. Om man gjorde en svensk Vineland skulle man kunna lägga in tex "att kunna simmar 50 m", utan att för den saken skull behöva ha något slags bogus-teoretisk diskussion om huruvida simma verkligen är ett adaptivt beteende. Det är mer som korten på bordet liksom.

En helt annan sak: är inte den vettigaste definitionen på intelligens till syvende och sist förmågan att utveckla adaptiva beteenden?

KBT=höger, PDT=vänster

Låt oss ta ytterligare en vända i den tjatiga debatten om psykodynamisk terapi (PDT) och kognitiv beteendeterapi (KBT). De två skolorna har fått olika image, oberoende av vetenskapsläget eller nåt sånt: KBT är modernt, amerikanskt, effektivt och lierat med sjukvårdsindustrin. PDT är konservativt, europeiskt och mänskligt, vetenskapligt allierad med humanioraämnena. Det verkligt märkliga är att PDT ses som politiskt vänster, medans KBT ses som en högergrej. Studenter på exempelvis psykologlinjen riskerar att välja studieväg inte beroende på vetenskapsläget eller sina egna talanger, utan utifrån sina politiska värderingar. Men uppdelningen av KBT/PDT som höger/vänster är konstig. Låt oss gå igenom några skillnader för att visa att bilden inte är så enkel.

Tolkningsföreträdet i terapin. I PDT är det terapeuten som bestämmer vad som är friskt och vad som ska vara terapimål för patienten, och terapeuten kan ha en egen agenda för terapin. I KBT däremot är det helt upp till klienten vad som ska uppnås (det finns förstås undantag, tex anorexia). KBT saknar teori för vad som är eftersträvansvärt (även om man i ACT tycks tro att "psykologisk flexibilitet" har nåt slags egenvärde). PDT'arna har behövt förklara sig ur varför man tidigare, utifrån sin teori, menade att tex homosexualitet var patologiskt. KBT är liberalt och värderelativistisk, PDT är auktoritärt och normativt.

Vetenskapssyn. KBT vill se sig själv som naturvetenskapligt, medan PDT de senaste 50 åren alltmer har fått en slagsida mot humaniora och romantiska ideal. Även om Freud såg sin teori som deterministisk så har man därefter mycket mer gått över till existentialistiska idéer om fri vilja. KBT idag är alltså den rationalistiska skolan, vilket åtminstone historiskt varit populärt inom socialism och liberalism. Romantiska ideal däremot är konservativa, med idéer om mänsklig natur och "sann identitet".

Effektivitet. Rationalismen i KBT är också det som gör att man betonar kraven på mätbara effekter och effektivitet. PDT har alltmer utvecklats mot att vara något slags konstform, med långa terapier för friska patienter. En psykoanalys, med 4-5 sessioner i veckan i uppåt fem år, blir förstås en lyxhobby för överklassen. KBT syftar till att göra terapierna så billiga som möjligt, utan problem med att ta hjälp av självhjälpsböcker eller internet - mer lättillgänglig hjälp till fler medborgare.

Att KBT ses som en högergrej i Sverige beror säkerligen på att terapivågen kommit samtidigt som avregleringen av sjukvården. Konservativa terapeuter i landstingen har varit PDT'are, medan KBT har kommit till landet främst i form av privata företag (Psykologpartners, Wemind, KBT-gruppen osv). Betoningen på effektivitet har tolkats som att KBT går i arbetsgivarnas intressen: för att dra ner på kostnader (även om det väl alltid är bra att spara på skattepengar?).

Och så förstås kanske det viktigaste: amerikanerna. KBT är en amerikansk grej och därmed misstänkliggjort från början. Skinner och Beck är amerikaner, Freud och Lacan är européer.

Min poäng är att det inte nödvändigtvis behöver finnas någon koppling mellan terapiskola och politik, inte som politiken ser ut idag i alla fall. Förvisso tycker jag att min egen liberalism passar mycket väl in i min behaviorism, men det hade passat än bättre med mina gamla vänstervärderingar i min ungdom. PDT lämnar jag åt kristdemokrater och kryptofascister. Så var det med det.

Åldersekvivalenter #2

För att illustrera föregående inlägg. Såhär ser de (fiktiva!) siffrorna för fyra barn som genomgått en behandling ut. Data i standardpoäng före och efter (pre & post).


Om man istället använder åldersekvivalenter och redovisar dessa i relation till kronologisk ålder får vi en betydligt fylligare bild. Notera att barn som såg ut att gå bakåt i standardpoäng snarare har stått still, liksom variationen i behandlingarnas längd. Svart streck anger 1:1, dvs normal utveckling. Ännu finare vore om det var fler barn, och fler mätpunkter på varje barn... Jag är kär i det här diagrammet.

Åldersekvivalenter

Test som är standardiserade efter ålder, exempelvis IQ-test eller vissa skattningsskalor (tex Vineland), kan ge sina resultat antingen i standardmått eller åldersekvivalenter. Standardmått anger en individs poäng i relation till sin åldersgrupp, tex hur en 7-årings språk förhåller sig till alla andra 7-åringar (vanligtvis i en skala med 100 i medel och standardavvikelsen 15). Åldersekvivalenter å andra sidan anger för vilken ålder som en viss poäng är normal (medel- eller medianvärde). Tex, den här 7-åringen har ett språk som den genomsnittlige 5-åringen.

Skillnaden mellan de här två måtten kan tyckas trivial, de är ju båda resultat av samma standardiseringsprocess. Skillnaderna är emellertid rätt stora, särskilt om man ska använda dem för barnforskning. Vanligtvis använder man sig av vanliga standardmått för att undersöka tex effekten av en behandling på ett barns vardagsfungerande, men tre saker talar för att man snarare borde använda åldersekvivalenter:

1. Kvotskala istället för ordinalskala. Standardpoäng är, även om många tycks missa detta, faktiskt på ordinalnivå. Skillnaden mellan 85 och 90 poäng är inte samma som skillnaden mellan 120 och 115. Standardpoäng har heller inte någon meningsfull 0-punkt, värdet 0 är råkar bara vara 6,7 s.d. från medlet, samma som poängen 200. I åldersekvivalenter däremot är varje år eller månad faktiskt lika mycket värd, och 0-punkten är en faktisk 0-punkt. Detta är helt enkelt mer statistiskt kosher.

2. Jämföra förändringar i olika åldrar. I en behandlingstudie skulle man kunna läsa att behandlingsgruppen låg på standardscore 70 innan behandling, och sedan ökade till 85. Detta kan i så fall dölja att några av barnen var 2 år och uppvisade en viss behandlingsrepertoar (som gav 70 i score), medan andra barn i samma studie var 5 år, deras 70 poäng innebär en helt annan repertoar. Det är helt enkelt olika förändringar som skett hos de olika barnen, utifrån olika startpunkter. Ett relaterat problem med standardpoäng är att "kraven" på standardpoäng ökar mycket snabbare i de lägre åren än senare. Ta exempelvis ett barn som inte lär sig någonting efter 2-års ålder. I åldersekvivalenter står barnet helt still över tid (ingen förändring). I standardpoäng däremot tappar barnet snabbt (går tex 100 till 70 på drygt 1 år). Ett barn som däremot stannar vid 3-års ålder tappar standardpoängen mycket långsammare. Se fig 1 nedan (normdata för Vineland. Notera uppåtknorren på slutet, som är en bisarr effekt av att reading/writing-poäng räknas in efter just efter 7 år).


3. Jämföra behandlingar med olika längd. Ett vanligt problem i behandlingsstudier är också att man jämför hur en grupp har förändrats över tid, utan hänsyn till behandlingstiden. Med åldersekvivalenter kan man däremot ange förändringen i ålder per kronologisk tidsenhet.

Det finns förstås också kritik mot åldersekvivalenter. Av någon anledning tycks diskussionen framförallt skett inom logopedsvängen. Kort kan man säga att kritiken går ut på att ekvivalenterna misstolkas: man tror att det betyder att 7-åringen pratar exakt som en vanlig 5-åring, fastän försenade barn oftast inte bara är försenade utan också har andra konstigheter för sig. Åldersekvivalenter tar heller inte hänsyn till spridningsmåtten för varje ålder. Att vara ett år försenad är ju helt olika om man är 3 år än om man är 17 år.