antipsykiatrin

Sommaren 1972 knallade psykologen David Rosenhan in på ett mentalsjukhus i Kalifornien och sa att han var galen. Tillsammans med fem andra pseudopatienter på andra sjukhus blev han inlagd på sjukhusets psykosavdelning efter att ha fejkat hörselhallucinationer vid intagningsintervjun. Efter inskrivningen slutade alla pseudopatienterna omedelbart spela symptom och började istället som normalt friska jobba på att få bli utsläppta igen. Det tog dem i snitt 19 dagar att bli utsläppta, och i ett fall 52 dagar! En av deltagarna, en psykologstudent, erkände tillslut att han ljugit vid intagningen som en del av ett experiment, vilket förstås togs som ännu ett symptom på hans psykos. Pseudopatienternas ständiga skrivande (de tog anteckningar och förde statistik på det som de såg) skrevs upp i deras journalen som patologiskt "dagboksbeteende". När väl diagnosen schizofreni hade stämplats på dem så kunde vilket beteende som helst användas som stöd för diagnosen. Trots diagnosen fick emellertid patienterna föga behandling utöver medicinering. I snitt hade pseudopatienterna 6,8 minuter behandlingskontakt per dag under sin tid på avdelningarna! Trots att de betedde sig ordnat och "friskt" så visade det sig omöjligt att inleda konversationer med de läkare, psykologer och mentalskötare som fanns på avdelningarna. Pseudopatienterna behandlades som vanliga patienter, som pestsmittade. De enda som märkte att pseudopatienterna var friska var de andra patienterna, som ofta uttryckte misstankar om deltagarnas "äkthet". Experimentet publicerades i Science 1974 under titeln "On Being Sane in Insane Places".

All klinisk psykologi, och ännu tydligare all psykiatri, pysslar med psykisk sjukdom. Hur begreppet psykisk sjukdom ska förstås, och hur det eventuellt ska formellt definieras, är mycket oklart. Det finns anledning att vara kritisk mot hur psykiatriska diagnoser (förlängningen av sjukdomsidén) används. Men mer om detta senare. Grejen är att kritik mot psykiatrin är en gammal historia.

Antipsykiatri är samlingsnamnet för de rörelser och teorier som med början på 60-talet utgjorde den hitintills mest högljudda kritiken mot den medicinska psykiatrin. Efter 70-talet förlorade de antipsykiatriska idéerna en hel del charm, även om jag som socionomunge på 80-talet fortfarande snappade upp en del om Laing och Szasz.

Antipsykiatrin var en mycket heterogen samling aktivister och teoretiker som enades bara av sin gemensamma fiende. En intressant men något nedlåtande artikel av Berlim, Fleck & Shorter (är de dvärgar? de har dvärgnamn!) gör ett bra försök att hitta de grundläggande idéerna bakom rörelsen. De menar att de antipsykiatriska strömningarna inte var en effekt av ny empiri inom området, utan helt enkelt följde med 60-talets allmänna stämning av auktoritetsmisstro och revolutionsromantik. Men kritiken var förstås inte bara känslomässig, och utifrån Berlim et al's artikel ska jag försöka bena upp argumenten och hur de togs emot av det medicinska etablissemanget:

Kritiken:
1. Övergrepp på friheten: Amerikanen Szasz uttryckte tydligast det som så många upprördes över att psykiatrin gör: tvångsvårdar människor. I klassisk liberal anda menar Szasz att allt frihetsberövande är intrinsikalt fel, inklusive att hindra patienter från att begå självmord. Här måste man poängtera att den här kritiken alltså gäller oberoende av frihetsberövandets eventuella bra konsekvenser. Man anar att kritikerna egentligen menar att psykiatrin och dess representanter utövar makt för maktens egen skull. Denna kritik, menar Berlim et al, fick visst genomslag.

2. Labeling-teorin: En fortfarande vanlig kritik mot psykiatriska diagnoser är att de "bara" är formaliseringar av samhällets förkastande av vissa beteenden. Sociologen Scheff var den främste teoretikern bakom denna idé. En schizofren persons beteenden med hallucinationer eller en autistisk persons ritualer är som vilka beteenden som helst, men som samhället inte kan acceptera. Psykiatrin ses på detta sätt som en sorts uppfostransinstitution eller en förlängning av polisväsendendet (OBS: Foucault??) Labelingteorin var aldrig en del av den akademiska antipsykiatrin och även om den fortfarande lever kvar som kritik har den föga påverkat psykiatrin idag.

3. Det galna samhället: Skotten Laing var den i Sverige mest berömde kritikern mot psykiatrin. Mest fokuserad på kritik av diagnosen schizofreni, men också generellt mot diagnosticering, lanserade han diagnosen "psykiatrosis" (psykiatrikernas överdrivna diagnosticeringsbeteende). Laing menade att det var samhället som var galet, och den schizofrena uppvisade den friska reaktionen på ett sådant samhälle och framförallt på den "sjukes" familj. Den teoretiska grunden för idén är systemteori och Bateson & Watzlawick's flummiga teorier om dubbelbindning. Denna syn på schizofreni finns idag bara kvar hos övervintrade 70-talssocionomer.

4. Oklara begrepp: Psykiatrin har alltid lidit av en oklar begreppsapparat, vilket är något oundvikligt för ett ämne som till stor del beskriver andra människors subjektiva upplevelser. Det var, och är, ett stort problem att samma patient kunde få helt olika diagnoser och helt olika behandling beroende på vem som gjorde utredningen. Rosenhans experiment visar delvis på just detta. Antipsykiatrin var inte sen med att kritisera metodologiska problem med diagnosticering och val av behandling, och den radikala förbättringen 1974-1980 av det diagnostiska systemet DSM kan ses som ett svar på denna kritik.

5. Kvalitén på vården: Sociologen Goffman, ständigt kritisk mot det kapitalistiska samhället och västvärlden i allmänhet, var den som kom med den i slutändan mest inflytelserika kritiken mot psykiatrin. Han redogjorde i sin bok Asylums för hur övermåttan gräsligt livet var för de inspärrade på mentalsjukhusen. Man kan säga att det var som upptakten till Gökboet. Den här kritiken fick som sagt stort genomslag i media och påverkade psykiatrin ordentligt. I Sverige och i resten av västvärlden kunde sedan politiker under 80- och 90-talen använda den här bilden av mentalsjukhusen som en ursäkta när de stora institutionerna stängdes ner av ekonomiska skäl.

Denna kritik bör kanske också helt hastigt bemötas (även om det här inlägget sedan länge överskridit smärtgränsen för vad en blogg kan ta). #1 är ett värdeomdöme, och ett som jag inte omfattar. #2 är en empirisk fråga, och tycks inte vara ett särskilt stort problem. Diagnoserna stigmatiska effekter vägs förhoppningsvis upp av att psykiatrin faktiskt försöker hjälpa sina patienter. Labelingteorins kritik att mentalpatienter bara beter sig ovanligt är egentligen inte en kritik, det tycks tvärtom uppenbart. Det förändrar ju inte att vi vill hindra dem från att bete sig som de gör! #3, att schizofrena personer lever ut sin familjs konflikter får väl anses uteslutetet idag. Att de lider av en "political dialectical inability", så som den italienska marxisten Basaglia uttryckte det känns inte värst konstruktivt. #4 är fortfarande ett problem, och även om inte i omfattning så i vilket fall i princip samma som det var på 70-talet (mer om detta senare). #5 var uppenbarligen sant, men är någorlunda förbättrat sen dess.

Berlim, M. T., Fleck, M. P. A. & Shorter, E. (2003): "Notes on antipsychiatry", European Archives of Psychiatry & Clinical Neuroscience #253:61-67.