sommarlov

Ett sista möte, en drös protokoll, signerar de sista journalerna och slänger några förtroendeingivande diagram på mitt skrivbord - sen är det bara att knalla ut ur den där porten. Promenerar hem på odengatan tillsammans med tant grön. Jag går in leksaksaffären vid korsningen dalagatan och ber dem plocka fram alla leksaksflygplan de har. Tjejen tar fram ett slags frigolitvingar med platskropp under, precis som på gamla lågstadiet. "Jag köper hela lagret!" basunerar jag ut. Hon har tre. Vad är de med de här jamais vu dagarna? Allt är som första gången och så oerhört narrativt. Jag vill inte säga det egentligen, men, mindfulness.

Två ord: solvarm banvall.

En vecka med segling

Om nätterna vaknar jag alltid flera gånger, går igenom de långsamma och rytmiska ljuden ett efter ett. Det där metalliska är fallet till storseglet som slår mot masten, det lite dovare är förseglets. Den knarrande är rodret som går efter vågorna. Ett lätt smattrande är nåt löst snöre i vinden. Jag lyssnar efter ett hårdare men inte nödvändigtvis högre ljud, efter om båten går på klippan. Borde lagt båten i bättre lä, men det är alltid hur klippan ser ut som avgör. En snygg klippa, gillar dem liksom. Men oftast hör jag inget som tyder på att båten går på, bara storebror som vänder sig i sömnen.

Skärgården är märklig. Det är en geografi utan avstånd, bara vinklar. Jag kan alla svängar och ensmärken från, säg, runmarö upp förbi möja västerfjärd och vidare till rödlöga. Men hur långt är det? En mil, fem? Det kan ta en timme eller en hel dag att segla, beroende på vind och hur pepp man är. På sjökorten kan man se hur uddarna ska ligga för att man gå fri nån osynlig sten ute i vattnet, men jag har aldrig lärt mig uppskatta vilka avstånd man ska hålla. Vet inte ens skalan på de där kartorna.

Joel och jag pratar om gud och om förintelsen, om löntagarfonderna och om flickor. Vi har en underbar eftermiddag när vi klurar upp ankaret som fastnat i ett rör på botten. "Ett landskap hackat till kalops" sa Hjalmar Söderberg förresten.

sommarmorgon

Idag när jag slog upp ögonen var jag uttråkad. Märkliga anti-christ-mardrömmar om sadistiska beteendeterapeuter som plågar sina patienter med sin omänskliga stoicism. Min lägenhet ger också en konstig känsla. Idel utsikt, mitt i stan men inte en del av den. En blåbuss åker över västerbroplan. Gör kaffe. En blåbuss. Kollar min mail. En blåbuss.

Det är som att jag är rädd för tristess, melankoli. Undrar om det är en effekt av att ha varit nere, att man blir rädd för sånt som man tolkar som första tecken på en svacka. Inte för att jag ens varit kliniskt depp (har såklart checkat mot kriterierna), så hur är de för dem som verkligen varit det? Vore konstigt om man inte blev rätt uppmärksam på det.

Beteendeterapeuter tjatar alltid om att det är cirkulärt med att förklara symtom med en diagnos: "Jeppe är nedstämd och apatisk för att han är deprimerad", dvs man säger bara "Jeppe är deprimerad för att han är deprimerad." Men det är inte så man menar när man säger sådär. Man menar nog snarare "Jeppe är deprimerad(beteenden) för att han är deprimerad(neurologi)". Det är ju ett rätt svajigt antagande man gör, om neurologin menar jag, men det är ju inte cirkulärt.

Dags för en promenad.

Autismteori

För att exemplifiera föregående inlägg. De liknelser man använder för att beskriva kluriga problem påverkar hur man sedan försöker få rätsida på dem. Ofta tycks folk tänka sig sjukdomen autism som om den är något som läggs till ett barn. Det är en vanlig unge med vanlig utveckling, men så kom autismen till detta. Det är den gamla liknelsen med "barnet i glaskulan" - ett vanligt barn bakom en autistisk barriär. Det här är ett misstag.

Ett bättre sätt att tänka på autism är att det är frånvaro av sådant som vanliga barn har. Det är frånvaro av språkutveckling, frånvaro av intresse för andra, frånvaro av inlärningskapacitet eller -tillfällen. De beteenden som barn med autism har för mycket av kan man lätt se som en effekt eller kompensation för underskotten. Som jag var inne på tidigare så kan man se motoriska stereotypier som en konsekvens av understimulation (precis som hos djur i fångenskap) pga ointresse för sociala stimuli. Nörderiintressen kan förklaras på samma sätt (yup, mitt eget psykologinörderi också...)

Det här får implikationer för både forskning och behandling. Istället för att fråga sig "var" i hjärnan autism sitter så bör man leta efter vilka förmågor som normalfungerande barn har, och vilka effekter frånvaro av dessa får (autism?). I behandling innebär det att man istället för att försöka behandla bort symtom försöker fylla igen luckorna i barnets beteenderepertoar. Det är förresten roligare att lära in än att lära bort.

Jag kan direkt peka på en möjlig anomali i det här: sensoriska avvikelser. Barn med autism är ofta tex överkänsliga för ljud, och det är ju inte så lätt att se hur detta skulle uppstå som en konsekvens av ett underskott (det tycks, incidentally, som att min första publikation handlar om just sensoriska avvikelser).

Hjuluppfinnare

Såhär har det alltid varit: jag kommer på kluriga saker för mig själv, bara för att senare upptäcka att det där visste alla andra sen länge. När jag var liten uppfann jag bland annat ordet kvark, det filosofiska problemet med inverterade spektra samt manuset till första matrixfilmen. Och så är det nu för tiden också, alltid när man tycker att man klurat ut nåt smart och googlar på det så, javisst, det är sen gammalt.

Det ruskiga är ju när man klurat ut nån intressant tanke, och så hittar man inte nåt som skrivits om det. Fast jag vet att det alltid är nån annan som varit först.

Adaptiva beteenden

Angående det här med normerade skalor och psykoterapi-forskning. Just de två skalorna som jag tog som exempel, IQ-mått (tex WAIS, WISC eller Leiter) och adaptiva beteenden (tex Vineland-intervjun som checkar av observerbara beteenden som motorik, ordförråd, turtagning etc), är egentligen rätt olika varandra. Såhär:

IQ-mätningar ses som att de mäter någonting bakomliggande. Testet bara approximerar det sanna värdet på den underliggande variabeln (det här har jag tjatat om förr). Ett mått som Vineland däremot skulle ju ingen få för sig att det finns en bakomliggande "adaptiv förmåga"-variabel, som testet bara approximerar. Här är det uppenbart att skalan är deskriptiv, den definierar så att säga vad adaptiva beteenden är. Om man gjorde en svensk Vineland skulle man kunna lägga in tex "att kunna simmar 50 m", utan att för den saken skull behöva ha något slags bogus-teoretisk diskussion om huruvida simma verkligen är ett adaptivt beteende. Det är mer som korten på bordet liksom.

En helt annan sak: är inte den vettigaste definitionen på intelligens till syvende och sist förmågan att utveckla adaptiva beteenden?

KBT=höger, PDT=vänster

Låt oss ta ytterligare en vända i den tjatiga debatten om psykodynamisk terapi (PDT) och kognitiv beteendeterapi (KBT). De två skolorna har fått olika image, oberoende av vetenskapsläget eller nåt sånt: KBT är modernt, amerikanskt, effektivt och lierat med sjukvårdsindustrin. PDT är konservativt, europeiskt och mänskligt, vetenskapligt allierad med humanioraämnena. Det verkligt märkliga är att PDT ses som politiskt vänster, medans KBT ses som en högergrej. Studenter på exempelvis psykologlinjen riskerar att välja studieväg inte beroende på vetenskapsläget eller sina egna talanger, utan utifrån sina politiska värderingar. Men uppdelningen av KBT/PDT som höger/vänster är konstig. Låt oss gå igenom några skillnader för att visa att bilden inte är så enkel.

Tolkningsföreträdet i terapin. I PDT är det terapeuten som bestämmer vad som är friskt och vad som ska vara terapimål för patienten, och terapeuten kan ha en egen agenda för terapin. I KBT däremot är det helt upp till klienten vad som ska uppnås (det finns förstås undantag, tex anorexia). KBT saknar teori för vad som är eftersträvansvärt (även om man i ACT tycks tro att "psykologisk flexibilitet" har nåt slags egenvärde). PDT'arna har behövt förklara sig ur varför man tidigare, utifrån sin teori, menade att tex homosexualitet var patologiskt. KBT är liberalt och värderelativistisk, PDT är auktoritärt och normativt.

Vetenskapssyn. KBT vill se sig själv som naturvetenskapligt, medan PDT de senaste 50 åren alltmer har fått en slagsida mot humaniora och romantiska ideal. Även om Freud såg sin teori som deterministisk så har man därefter mycket mer gått över till existentialistiska idéer om fri vilja. KBT idag är alltså den rationalistiska skolan, vilket åtminstone historiskt varit populärt inom socialism och liberalism. Romantiska ideal däremot är konservativa, med idéer om mänsklig natur och "sann identitet".

Effektivitet. Rationalismen i KBT är också det som gör att man betonar kraven på mätbara effekter och effektivitet. PDT har alltmer utvecklats mot att vara något slags konstform, med långa terapier för friska patienter. En psykoanalys, med 4-5 sessioner i veckan i uppåt fem år, blir förstås en lyxhobby för överklassen. KBT syftar till att göra terapierna så billiga som möjligt, utan problem med att ta hjälp av självhjälpsböcker eller internet - mer lättillgänglig hjälp till fler medborgare.

Att KBT ses som en högergrej i Sverige beror säkerligen på att terapivågen kommit samtidigt som avregleringen av sjukvården. Konservativa terapeuter i landstingen har varit PDT'are, medan KBT har kommit till landet främst i form av privata företag (Psykologpartners, Wemind, KBT-gruppen osv). Betoningen på effektivitet har tolkats som att KBT går i arbetsgivarnas intressen: för att dra ner på kostnader (även om det väl alltid är bra att spara på skattepengar?).

Och så förstås kanske det viktigaste: amerikanerna. KBT är en amerikansk grej och därmed misstänkliggjort från början. Skinner och Beck är amerikaner, Freud och Lacan är européer.

Min poäng är att det inte nödvändigtvis behöver finnas någon koppling mellan terapiskola och politik, inte som politiken ser ut idag i alla fall. Förvisso tycker jag att min egen liberalism passar mycket väl in i min behaviorism, men det hade passat än bättre med mina gamla vänstervärderingar i min ungdom. PDT lämnar jag åt kristdemokrater och kryptofascister. Så var det med det.

Åldersekvivalenter #2

För att illustrera föregående inlägg. Såhär ser de (fiktiva!) siffrorna för fyra barn som genomgått en behandling ut. Data i standardpoäng före och efter (pre & post).


Om man istället använder åldersekvivalenter och redovisar dessa i relation till kronologisk ålder får vi en betydligt fylligare bild. Notera att barn som såg ut att gå bakåt i standardpoäng snarare har stått still, liksom variationen i behandlingarnas längd. Svart streck anger 1:1, dvs normal utveckling. Ännu finare vore om det var fler barn, och fler mätpunkter på varje barn... Jag är kär i det här diagrammet.

Åldersekvivalenter

Test som är standardiserade efter ålder, exempelvis IQ-test eller vissa skattningsskalor (tex Vineland), kan ge sina resultat antingen i standardmått eller åldersekvivalenter. Standardmått anger en individs poäng i relation till sin åldersgrupp, tex hur en 7-årings språk förhåller sig till alla andra 7-åringar (vanligtvis i en skala med 100 i medel och standardavvikelsen 15). Åldersekvivalenter å andra sidan anger för vilken ålder som en viss poäng är normal (medel- eller medianvärde). Tex, den här 7-åringen har ett språk som den genomsnittlige 5-åringen.

Skillnaden mellan de här två måtten kan tyckas trivial, de är ju båda resultat av samma standardiseringsprocess. Skillnaderna är emellertid rätt stora, särskilt om man ska använda dem för barnforskning. Vanligtvis använder man sig av vanliga standardmått för att undersöka tex effekten av en behandling på ett barns vardagsfungerande, men tre saker talar för att man snarare borde använda åldersekvivalenter:

1. Kvotskala istället för ordinalskala. Standardpoäng är, även om många tycks missa detta, faktiskt på ordinalnivå. Skillnaden mellan 85 och 90 poäng är inte samma som skillnaden mellan 120 och 115. Standardpoäng har heller inte någon meningsfull 0-punkt, värdet 0 är råkar bara vara 6,7 s.d. från medlet, samma som poängen 200. I åldersekvivalenter däremot är varje år eller månad faktiskt lika mycket värd, och 0-punkten är en faktisk 0-punkt. Detta är helt enkelt mer statistiskt kosher.

2. Jämföra förändringar i olika åldrar. I en behandlingstudie skulle man kunna läsa att behandlingsgruppen låg på standardscore 70 innan behandling, och sedan ökade till 85. Detta kan i så fall dölja att några av barnen var 2 år och uppvisade en viss behandlingsrepertoar (som gav 70 i score), medan andra barn i samma studie var 5 år, deras 70 poäng innebär en helt annan repertoar. Det är helt enkelt olika förändringar som skett hos de olika barnen, utifrån olika startpunkter. Ett relaterat problem med standardpoäng är att "kraven" på standardpoäng ökar mycket snabbare i de lägre åren än senare. Ta exempelvis ett barn som inte lär sig någonting efter 2-års ålder. I åldersekvivalenter står barnet helt still över tid (ingen förändring). I standardpoäng däremot tappar barnet snabbt (går tex 100 till 70 på drygt 1 år). Ett barn som däremot stannar vid 3-års ålder tappar standardpoängen mycket långsammare. Se fig 1 nedan (normdata för Vineland. Notera uppåtknorren på slutet, som är en bisarr effekt av att reading/writing-poäng räknas in efter just efter 7 år).


3. Jämföra behandlingar med olika längd. Ett vanligt problem i behandlingsstudier är också att man jämför hur en grupp har förändrats över tid, utan hänsyn till behandlingstiden. Med åldersekvivalenter kan man däremot ange förändringen i ålder per kronologisk tidsenhet.

Det finns förstås också kritik mot åldersekvivalenter. Av någon anledning tycks diskussionen framförallt skett inom logopedsvängen. Kort kan man säga att kritiken går ut på att ekvivalenterna misstolkas: man tror att det betyder att 7-åringen pratar exakt som en vanlig 5-åring, fastän försenade barn oftast inte bara är försenade utan också har andra konstigheter för sig. Åldersekvivalenter tar heller inte hänsyn till spridningsmåtten för varje ålder. Att vara ett år försenad är ju helt olika om man är 3 år än om man är 17 år.

Mora-Leksand 13:34

Läser Jonathan Littells De Välvilliga på tåget ner. Utanför är idel midsommar och hela tåget är som en 50-talsfilm med lumparkisar och nån salongsberusad pappa som försöker sälja rökt fisk till några hockeytjejer. Det är mycket vackert och jag tänker på PA's visdomsord om att se sin samtid som om man hade åkt tillbaks i tiden och ser det liksom nostalgiskt direkt (detta är verkligen en helt annan historia, jag gick genom vagnarna och såg blygt över boken på alla flickorna i sommarklänningar. Jag var kär).

Boken handlar om förintelsen och tysklands invasion av Sovjet. Men istället för att fokusera på frontförflyttningar och koncentrationsläger så utspelar sig boken så att säga bakom allt detta. Huvudpersonen, Maximilien Aue, är SS-officer och spatserar omkring på kontor och sköter olika sorters administration kring invasionen och lägren. Boken handlar om sekreterare som sköter semesterblanketter och mellanchefer som knorrar över dåliga budgetar. De tar in offerter på krematorier. Det är förstås storartat. Littells poäng är att skulden knappt är individuell, det är så att säga hela systemet som är skyldigt. Alla är lika delaktiga, från tågklarerare och receptionister till bödlar och officerare.

Men jag är ofokuserad och tänker mer än läser. Vad kommer vara min största moraliska synd när jag dör? Att jag äter kött, föreslog Wille när jag kom till jobbet idag. Allt framstår som trivialt. En gång när jag gjorde praktik på Astrid Lindgren var jag med om en sorglig historia. Jag var på epilepsiteamet och var med och utredde kognitiva svårigheter. En flicka hade abscenser, hon försvann en sekund medan henne ögon rullade bakåt som jackpotsnurror. Min handledare hummade. En annan flicka, tjej mer hon var säkert 15, var inne på EEG-inspelning. Hon fick grand mal-anfall sa de. Jag var nyfiken, så jag gick ner för att se ett anfall. De förklarade för mig att hon inte fått några, så hon skulle sömndepriveras några dagar. Det här var på tisdagen. På fredagen ringde de igen: om jag kom ner fick jag se på när hon hyperventilerade, detta ökar risken för anfall. Jag gick ner. Den stackars tjejen (vad kan hon ha hetat?) stod bredvid sin säng. Hon rodnade och rodnade. Jag försökte se professionell ut. Jag rodnade jag med. Hon hyperventilerade två minuter, men hon fick inget anfall. Alla såg besvikna ut. Hon rodnade. Jag var där på måndagen också, inget anfall. Jag såg besviken ut, och skämdes. Det var hemskt. Stackars tjej, alla tittade och jesus vet vad som skulle hänt om hon faktiskt fick nåt anfall, man kan skita på sig och sprattla och hela baletten. Inte undra på att hon rodnade. Och att vi bara stod där. Det var hemskt. Det där borde jag inte gjort.

Skräcktabell!

Häromveckan frågade Hanna mig om jag trodde att man kunde tappa hår av chocker / rädsla. Typ som i filmer när nån är instängd med ett spöke och tappar allt håret över en natt (vill förresten minnas att detta till och med fanns med på D&D - skräcktabellen, nördreferens.) Nonchalant, fräck och full som jag var så skrattade jag rått och sa att det var det löjligaste jag hört. Men, rätt ska vara rätt:

De vanligaste skälen till att tappa hår tycks vara olika sorters medicinering, tex kemoterapi eller med benzodiazepiner (tex clonazepam) eller neuroleptika (tex Olanzapine) eller att man rycker av det sig själv (Trichotillomani). Men York, Nicholson, Minors & Duncan (1998) visar med enkel och rätt snygg studie på ytterligare en orsak:

Författarna letade reda på 25 kvinnor med markant och plötslig hårförlust, och 25 kvinnor för en kontrollgrupp. Dessa fick fylla i självskattningsskalan Social Readjustment Rating Scale, och delas in utefter om de fick mer eller mindre än 300 poäng på denna skala (där drog man gränsen för stressad). Ett enkelt chi-2-test kunde sen användas för att undersöka fördelningen av stress i de olika grupperna. I hårförlustgruppen hade 22 mer än 300 poäng, och bara 10 i kontrollgruppen (p < 0,01). Detta är alltså stress orsakat av sånt som typ "mycket på jobbet" och "min man är en idiot". Trauma och trauma, det här blir väl lite av en analogislutsats förstås.

Så var det med den saken. York et al inleder förresten med att hävda att "hair loss associated with major trauma is well documented". Om det nu är så jävla väldokumenterat kan man ju tycka att de kan ge en ref också, men men. Nästa steg är alltså att kolla upp detta med hår som faktiskt VITNAR!

York J, Nicholson T, Minors P, Duncan DF. Stressful life events and loss of hair among adult women, a case-control study. Psychol Rep. 1998 Jun;82(3 Pt 1):1044-6.

Autismessens

Det finns flera skäl att vara behaviorist, och flera grejer i behavioristpaketet (eller kanske snarare, beteendeterapi-paketet) som man kan gilla eller inte gilla. Jag är inte helt övertygad om hela den här operant betingning-grejen (detta är en historia för sig), men vad jag däremot gillar är att det är beteenden som är studieobjektet.

Christopher Gillberg - Sveriges mest namnkunnige autismforskare - menar att "tillståndet" autism orsakas av att man "saknar förståelse för meningen med ömsesidighet". Vad betyder ens detta?

Vi vet alla vilka beteenden som personer med autism har: stereotypier och tex ekotal, och kanske framförallt inte har: omodulerat tal, för lite ansiktsmimik, bristande ögonkontakt och smal intresserepertoar. Eller såhär: det är på grund av dessa beteenden som vi säger att de har autism (dessa är, mfl, de diagnostiska kriterierna). Till att börja med är det inte på nåt sätt uppenbart hur dessa beteenden skulle förklaras med Gillbergs minsta-gemensamma-nämnare (det är i själva verket till och med svårt att tänka sig), det är dessutom konstigt att tänka sig att den stora variation inom dagens autismdiagnos skulle kunna förklaras med en enda orsak. Varje beteende kan ju ha olika förklaringar, både neurologiskt och uttryckt som nån slags inlärningsmekanism eller motivationsfrånvaro.

Det vore mer informativt att säga att tex autismbeteenden kan orsakas av att man inte finner ögonkontakt förstärkande eller att man är för upptagen av förstärkande stereotypier för att lära sig vanliga kommunikativa beteenden. Med en så uppenbart heterogen diagnosgrupp, varför ska det finnas en enda förklaring?

Men kanske framförallt, Gillbergs pårökta och icke-operationaliserbara förklaring är precis sånt som man hemfaller till om man går bortom beteenden som psykologins data: totalt omöjligt att forska på, och helt omöjligt att göra något vettigt kliniskt av.

To be continued...

Gladstim

Ett av diagnoskriterierna för autism är repetitiva beteenden, vilket märkligt nog inbegriper allting från att sitta och flärpa med händerna till att samla på märklintåg. Sådana repetitiva beteenden som just handviftningar eller -mannerismer, gunga fram och tillbaka eller exempelvis upprepa ett klickljud med tungan brukar kallas för "self-stimulatory behavior" (javisst, onani räknas förstås in här). Lite missvisande kallas de ibland för självförstärkande beteenden, vilket förstås döljer det faktum att det alls inte är beteendendet i sig själv som är förstärkaren, utan ett stimulus som beteendendet ger upphov till. Att gunga fram och tillbaka ger exempelvis både ett proprioceptiskt och ett vestibulärt stimulus, som personer med de här stereotypierna uppenbarligen finner eftersträvansvärda (Lovaas, Newsome & Hickman, 1987).

Det är ju rätt förståeligt att personer med inlärningssvårigheter skulle uppvisa mer och annorlunda stereotypier än andra, det är helt enkelt en kompensation för en sensorisk deprivation. Vi andra kan prata, fundera på vad vi ska äta till frukost och vissla små melodier för oss själva när vi har tråkigt, vilket alltså fyller samma funktion som autistungarnas mer weirda stereotypier. Kanske har också dessa stimuli en annan valens för vissa individer. Men nu ska jag komma till poängen: stereotypier uppträder inte alls bara när individer är uttråkade. Stimm förekommer också när individer blir extra glada eller frustrerade, vilket inte är lika lätt att förklara operant.

Willemsen-Swinkles et al (1998) gjorde en rätt snygg studie för att kolla på vilken funktion som gladstimm och frustrationstimm kan fylla. De tog 82 ungar, satte på dem pulsmätare och filmade dem under en 40-minuters leksession. De första intressanta de redovisar är att gladstimm och frustrationsstimm ser olika ut (se fig 1). Gladstimm är oftare handflärp, medan frustrationsstimm oftare är sådant som att picka på objekt eller stryka på ytor med handen.

Det andra fyndet är förstås hjärtrytmen, som registrerades för 18 av barnen. Som synes i figur 2 så ser pulsen annorlunda ut kring starten av ett gladstimm och starten av ett frustrationsstimm. Gladstimm föregås av att pulsen går upp hastigt, medan frustrationsstimm följs av att pulsen går ner. Detta menar författarna bäst förstås genom en homeostas-förklaring (hu, ett sådant ord!). Med detta menar de att frustrationsstimmen har funktionen att distrahera och lugna individen när någonting obehagligt händer. Gladstimmets roll däremot "serve as a kind of outlet for excitement". Satans flum säger jag, men å andra sidan har jag inte heller någon bättre förklaring.

Lovaas, I., Newsome, C., & Hickman, C. (1987). Self-stimulatory behavior and perceptual reinforcement. Journal of Applied Behavior Analysis, 20, 45-68.
Willemsen-Swinkles, S. H. N., Buitelaar, J. K., Dekker, M., & van Engeland, H. (1998). Subtyping stereotypic behavior in Children: The association between stereotypic behavior, mood and heart rate. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28, 547-557.

Ett youtubeexempel på gladstimm

Serotonin #4: Mannen utan.

En liten försenad fortsättning på den tidigare serien om serotonininlägg. Recap: serotoninhypotesen (depression beror på för lite serotonin i hjärnan) är förfelad och förenklad. Även om det uppenbarligen finns något slags roll för serotonin i åtminstone vissa fall av depression så är stödet för serotonin- hypotesen mycket överskattat. Mina tre tidigare argument har varit:

1. SSRI funkar inte så bra som många tror, egentligen bara för de djupt deprimerade.
2. PET-studier ger inget stöd för att receptorer för serotonin skulle vara varken fler eller färre.
3. De tidiga fynden att variation i serotonintransportörgenen skulle förklara variation i ångestbenägenhet har inte lyckats replikeras, även om orginalstudien fortsätter att refereras.

Nu till dagens ämne: en skoj fallbeskrivning från senaste numret av tidskriften Sleep. Leu-Semenescu et al (2010) har nosat reda på en grabb på 27 år som är född med en mutation på 2p14-p12, den så kallade SPR-genen. Long story short: den här killen kan inte syntetisera serotonin eller dopamin särskilt effektivt, och får alltså extremt låga nivåer av dessa transmittorsubstanser.

Det här får en massa effekter på hans beteende, framförallt en kraftigt störd dygnsrytm och perioder av hetsätning. Han scorar också halvrisigt i ett gäng kognitiva test (typ 1 sd under). Men, och här kommer förstås poängen: "in particular, there was no mood disorder."

Inte precis vad serotoninhypotesen skulle predicera, om jag får vara så fräck. Förresten behöver man inte oroa sig för patienten: artikeln beskriver också att de skriver ut tryptofan till honom, och vips så sover han som en liten bebis hela nätterna. Slutet gott.

Leu-Semenescu et al, Sleep and Rhytm Consequences of a Genetically Induced Loss of Serotonin. Sleep, vol 33, n 3, 2010.

Lätta nördpoäng

En liten genial internetuppfinning: Pubcrawler!

Detta är en site där man kan skriva in några olika sökningar på databasen Pubmed, och sedan skickar pubcrawler ett mail tex varje vecka med alla nya träffar på dessa sökningar. Jag får ett mail varje söndag med allt nytt på bl.a. "autism + behavioral therapy" och "penis enlargement + randomized controlled study", perfekt för att på måndagslunchen kunna droppa nån snygg "såg ni förresten den där nya studien på osv osv". Ja ni förstår ju själva.

Det här är förresten ett bra exempel på hur något som säkert framstår som intelligens (typ, ha läst vetenskapliga artiklar brukar ju impa på folk) i själva verket går att reducera till väldigt konkreta beteenden. Eller ok, nördighet går att reducera till beteenden.

Autism och D-vitamin

This just in! Rolig studie! Det är ju sen gammalt att somaliska föräldrar i sverige oftare än andra får barn med autism. Prevalensen i Stockholm brukar anges till 0,2 % för autism, men för barn med somaliska föräldrar är prevalensen tre gånger högre. Weird, varför? För att testa en möjlig förklaring har Fernell et al (2010) gjort en liten studie, rolig men med vissa brister:

En bra grej med mörk hud är att man inte får hudcancer. En dålig grej är att det blir svårare att göra D-vitamin. Det där sista märks inte värst mycket, man får rätt lätt det solljus som krävs ändå, givet att man exponerar lite hud så det finns nåt att jobba med. Fernells hypotes är att det är just detta som de somaliska mammorna inte gör: deras D-vitaminbrist blir så grav att de stackars ungarna får skador under graviditeten.

Enkelt kollat alltså. En grupp somaliska mammor med barn med autism, en grupp somaliska mammor med barn utan autism, och två likadana grupper med svenska mammor, och sen är det bara att kolla D-vitaminhalter i blodet (20 pers i varje grupp). Såhär blev det (nmol/L):

Somalisk autistmom: 18,7 (sd 6,6)
Somalisk normalmom: 19,2 (sd 6,6)
Svensk autistmom: 68,2 (sd 20,8)
Svensk normalmom: 70,9 (sd 19,7)

Man behöver ju inte precis spss för att se att skillnaderna mellan svensk/somalisk är signifikant, men inte mellan autism/normal. Fernell et al insisterar på att detta ändå är i den förväntade riktningen (och alltså stödjer D-vitaminförklaringen), men detta är onekligen att sträcka det en aning för långt. Det är ett typexempel på där nollhypotesen ska vara kvar! Det är dessvärre ett problem att mätningarna görs när barnet är typ 4-7 år, så det är ju ett tag efter den faktiska graviditeten.

Det måste vara någonting annat än D-vitaminen som förklarar prevalensökningen. Halva grejen är bergis nåt så löjligt som att de testar de somaliska barnen med svenska WISC, och att barnens låga verbala förmåga (läs: svenska) tolkas som språkbrist och ökar benägenheten att sätta en autismdiagnos. Men det är säkert en reell ökning också, och vad det kan bero på är ju väldigt spännande! Kanske nåt med migrationsverkets omänsklighet á la apatiska barn? De tuggar kanske kat?

Fernell E, Barnevik-Olsson M, Bågenholm G, Gillberg, C. Serum levels of 25-hydroxyvitamin D in mothers of Swedish and of Somali origin who have children with and without autism. Acta Paediatrica 2010 mar, 100, 5.

Obs. Barnet på bilden may or may not have autism.

Hurricane Gilbert

Alla karaktärer på en enda plats: ett göra-slut-par som raggar på andra men går hem tillsammans, Tyra som inte dricker och byter stol efter sin grabb, en trio sextitalstjejer och deras jazz, värden går runt med sitt jazz mellan tänderna och med sin trumpet, två arkitekter pratar allvarligt i köket, några hånglar på golvet i det utspillda rödvinet och en gängets hjälte som dansar sönder glasen och lutar sig mot dörrposterna och som alla talar om. Mark och PA stövlar in och inleder insinuanta samtal, nånting om hattifnattar. Detta är prototypen, en sån fest som våra barn kommer tänka sig att våra fester var.

Inget av det här räknas inte, det är en sån period som bara är pausen mellan två riktiga viktiga faser. Jag knallar västerbron istället och har ett sånt moment med stjärnor och stan och filmisk spleen. En sån västerbro som våra barn kommer tänka sig att västerbron var?

Håkan Hellström - Hurricane Gilbert

Egenskaper och beteenden

Det är bättre att beskriva personer (läs: patienter) i termer av beteenden än i egenskaper. Detta av två anledningar: det är mer användbart och det är mindre värderande.

Av uppenbara skäl är det mer användbart att beskriva någons problem som underskott eller överskott av beteenden (se om fonemtest nedan). Att säga att Holger är omusikalisk ger inga antydningar om hur Holger ska kunna bli bättre på att spela gitarr. Om man däremot säger att Holger bara kan fyra ackord och dessutom inte hör skillnad på tretakt och fyrtakt, så ger detta omedelbart två vägar in i en intervention: vi bör lära Holger fler ackord och specifikt träna honom att diskriminera mellan tretakt och fyrtakt.


Inte helt oberoende av detta är det också snällare att beskriva problem som beteenden. Om någon säger till mig att jag är darrhänt, en egenskap, så skulle jag ta detta som en förolämpning. Om man istället säger att jag skriver otydligt, ett beteende, så har jag lättare att svälja detta. Såklart skriver jag otydligt, jag skiter ju i hur jag skriver och skulle lätt kunna lära mig att skriva snyggt. Eller för att ta en till musikliknelse: jag känner inget obehag inför att erkänna att jag inte kan tango, men det vore trist att behöva erkänna att jag inte har någon taktkänsla eller är klumpig.

Jag tänker att det här är väldigt viktigt när man jobbar med barn i skola (hyperaktiv eller korkad som egenskaper tex), med vuxna patienter (depression som egenskap) eller med sina medmänniskor i allmänhet (idiot som egenskap). Det är inte så mycket ett vetenskapligt argument som ett pragmatiskt. Det finns också betydligt fler skäl att föredra konkreta beteenden framför egenskaper eller traits, antalet osäkra vetenskapliga antaganden man skriver under på tex, mer om detta senare.

PTP-dejt

eller: On certain similarities between en jobbintervju och fika med en flicka.

Skickar ett mail: "Hej, minns du mig! Vi sågs förra veckan på den där festen/ föreläsningen. Du verkar vara en rolig tjej/ PTP-tjänst! Jag är en soft kille/ nyexad. Vi borde ses!" (om det inte är på annons förstås). Och så: Man klär upp sig, men inte för mycket. Sen går jag dit och vi sitter tvunget uppsluppet och skrattar åt varandras skämt. Vad man gör annars, vad man vill göra av sin framtid, vad man tycker om plugget, vad man gillar för lunch, man undviker det verkliga samtalsämnet: är du sådan att vi skulle gilla varandra, att ses varenda dag och göra allting? Kanske inte för alltid (man måste ju utvecklas också), men för en lång tid framöver?

Och så ljuger jag förstås lite om mig själv. Varför tog det slut med din förra, jae näe du vet hur det är vi passade väl inte riktigt ihop, men vi är bra kompisar! Hon ljuger väl antagligen också. Det kanske inte är sådär lätt att ordna vilken semestervecka man får, och javisst hon älskar också psychinfo.

Men det finns ju en skillnad, man kan fan inte hoppas på att få ligga, även om jobbintervjun går kalasbra. Nej, det vanliga är att man går hem och väntar på att de ska ringa (eller borde jag ringa förresten). Jag träffar mormor: "Skulle inte du på dejt/intervju den här veckan? Hur gick det då?" Hon är en bra mormor, det finns inget oroat i rösten, hon bryr sig inte om barnbarnsbarn, och hon är så övertygad om att jag är en redig grabb så jag kommer förstås ordna ett ok jobb.

Jorå mormor, det gick helt ok. Vi ska ses en gång till och snacka villkor.

Fonemtest

Logopeder använder sig av någonting som de (slarvigt förmodar jag) kallar för fonemtest. Ett fonemtest går ut på att försökspersonen får uttala ett antal ord, som tillsammans innehåller svenskans viktigaste fonem i olika kombinationer. Resultatet ges som en lista på vilka fonem personen kan, och vilka hon inte kan (svåra kan vara tex kombinationen "spr" eller "ng"-ljud).

Man skulle naturligtvis kunna summera antalet fonem som en person kan, skapa en normgrupp och börja uttala sig om att Rutger har en "fonemkvot" på 74 medans Vilma har en på 124, och sedan säga saker som "Rutger pratar så dåligt för han har låg fonemkvot". Detta är nämligen vad man gör med IQ.

Säkerligen skulle man kunna hitta en fonem-g-faktor, dvs är man bra på "sch"-ljud ökar sannolikheten för att man också kan säga "sk". Detta kan ju bero på att infödda svenskar är bättre på alla svenska fonem, och/eller på att hjärnskador försämrar alla fonem och/eller på att barn som hör dåligt får försenat talspråk. Allt sådant skulle tillsammans bidra till att de olika beteendena (fonemen) skulle komma i klump.

Det finns två poänger med att ta upp fonemtest:

1. fonemtestet är beundransvärt i sin kliniska koppling: om patienten inte kan vissa fonem så är det dessa som ska tränas (inte nåt slags generell fonemförmåga).

2. man ser fonem som flera separata beteenden, som alla kräver olika motoriska och perceptuella färdigheter. Orsakerna till ett lågt eller högt totalpoäng kan vara flera: Kanske finns det en genvariant som gör det extra svårt att böja tungan så man gör bra s-ljud, kanske är det svårare att få in distinktionen mellan "p" och "B" om man hör dåligt. Frågan om en eventuell fonem-g-faktor blir lättare att reda ut om alla sådana andra faktorer är klara.

Alla fonem tycks ha en gemensam funktion: att kunna prata vettigt. Vi förstår vad nån menar som säger att Rutger har dåligt uttal. Men om vi ska göra vetenskap av detta behöver vi nyansera analysen, vare sig det gäller artikulation eller intelligens.

Var det här en bra liknelse?

Intelligenskvot

På samma sätt som psykologer brukar slentriandissa psykiatrisk diagnostik (men samtidigt häva ur sig diagnoser till höger och vänster) brukar de vara inkonsekvent kritiska mot IQ. De gillar inte siffror, men psykologförbundet pushar för psykologisk testning som vår speciella nisch. Om detta Lars Ahlin-blaj kan man ju tycka vad man vill, till saken:

Oftast föreställer man sig väl IQ som en slags egenskap eller påstående om någons hjärna. Typ, 'Jocke är så bra på matte för han har högt IQ'. Eller; 'har man så där lågt IQ blir det svårt att lära sig läsa'. IQ ses alltså både som någonting som påverkar hur man tänker, samt en stabil egenskap (ungefär som skostorlek eller lungvolym). Hur kan man förstå detta på ett vettigt, nyanserat sätt?

Det verkar ju skumt att tänka sig att det finns ett sant svar på någons IQ, analogt med skostorlek och lungvolym (man tänker sig nämligen att IQ är något som man approximerar med IQ-test). I själva verket är det ju så att dessa test på olika vis definierar vad IQ är. Skillnaden mot skostorlek är att det inte finns ett facit vi kan plocka fram och säga hur bra vi approximerade. Det finns liksom inget neurologiskt distinkt som "egentligen" är IQ. Detta är ju skumt så det förslår. Men IQ-begreppet är ju ändå användbart: vi kan faktiskt predicera framtida skolprestationer, inkomst och IQ-testresultat med IQ. Så nåt mäter vi ju.

Till nyansen då: Jag vill föreställa mig ett IQ-resultat som ett slags checklista på kognitiva tekniker (tankebeteenden om man så vill) en person har. För att få höga IQ-poäng så måste du veta hur man adderar och dividerar i huvet, du måste kunna några minnesstrategier (typ visualisering), du måste kunna använda ett stort antal ord (ordförråd alltså) och förstås såna triviala saker som att sitta still på en stol i fyra timmar och inte distraheras för mycket. En person med lågt IQ har inte dessa beteenden i sin beteenderepertoar, helt enkelt.

Har man dessa beteenden lär man ju använda dem även annars, typ när man pluggar och jobbar. Därför funkar IQ prediktivt. För att bli bättre på ett IQ-test kan man ju förresten träna sig i dessa specifika beteenden, dvs blir du bättre på minnesstrategier får du högre IQ. Du har inte lurat testet, du har faktiskt fått högre IQ (för testresultatet definierar ju IQ). Det här gör vi med framgång med autistungarna, kan jag ju nämna.

IQ är alltså inte totalt bludder, men det verkar ju vettigare att helt öppet lista olika beteenden och kolla typ vad som predicerar var. Man skulle ju också vilja veta hur man ska se på G-faktorn med det här behavioristiska synsättet, typ generell förmåga att bli operant betingad eller vadå? Det verkar ju faktiskt som att sannolikheten att ha fler beteenden ökar för varje beteende man faktiskt har i sin repertoar (typ ju äldre man blir, ju mer utbildning man får, men mer?).

Nå, precis som med diagnoser så ska man inte inbilla sig att psykologiska begrepp är statiska egenskaper, man ska se dem som de beteenden de faktiskt definieras som.

Se exempelvis: Borsboom, Mellenbergh & van Heerden: The theoretical status of latent variables. Psychological review. 01/05/2003; 110(2):203-19
samt för IQ-påverkan vid beteendeterapi för barn med autism:
Eldevik, Hastings; Hughes, Jahr & Eikeseth: Meta-analysis of Early Intensive Behavioral Intervention for children with autism. Journal of clinical child and adolescent psychology, 2009;38(3):439-50

Stimma

En av fönsterrutorna på bussen hade fått nåt slags läcka i överkant. Vatten måste i alla fall ha sipprat in på något vis, för mellan glasen flöt nu en decimeter vatten. Bara ytan syns som ett perfekt horisontellt streck mellan bågarna. Att det var vatten och inte en spricka i glaset som jag tittade på förstod jag inte förrän bussen startade från hållplatsen vid västerbroplan. När bussen accelererade, och nu kommer the goodies, trycks vattenmassan i en slags våg bakåt i rutan. Vid nästa station bromsar bussen, och vågen trycks åt andra hållet - framåt i bussen. Över St. Eriksbron är vattenytan horisontell igen. Ryckiga bromsningar ger små vågbrytningar i fönstret.

Jag kan inte sluta stirra på det här. När jag måste gå av vid odenplan önskar jag att jag fick följa den här bussen och vågfönstret fan hela vägen till radiohuset och se vad som händer i alla backar, svängar, bromsningar. Det verkligt maxade är när jag inser att de små svarta prickarna som jag först bara trodde var smutspartiklar i själva verket är bokstäver som lossnat på nåt vis, kanske nåt slags artikel-id för rutorna, och nu flyter runt i vattnet. Vilken vrickad poesi åker den här bussen runt i stan och skriver just nu?

Det finns såna här grejer som dekoration, eller det fanns på 90-talet i alla fall som Johannes Brennings pappa hade med nåt slags blå gelévatten som gungade fram och tillbaka. När autistungarna hakar upp sig på en sån här grej säger vi att de stimmar. En skola för barn med autism i Tyresö har bisarrt nog döpts till "Stimmet" (det är lite som att döpa en cancerklinik till "Tumören").

Vars tog bussen vägen? Kommer jag nånsin träffa den igen? Finns det föreningar för såna som mig? Jag vet det inte, ta reda på det du.

Långa flickor

En försök till en lite myth buster. Klassiskt festsamtalsämne är långa tjejer som är ihop med korta killar, eller snarare killar som är kortare än tjejen. Alla är överens om att detta är väldigt ovanligt, och att det är ett uttryck för sexuella preferenser. Men grejen är ju att tjejer i medel är kortare än killar. Enligt SCB så är kvinnor (18-84 år) 165,5 cm i medel, och män 179,5. Om kvinnor och män skulle bli ihop utan hänsyn till varandras längd skulle tjejen-är-längre-förhållanden ändå vara väldigt ovanliga. Nu ger SCB ingen standardavvikelse på sin hemsida (jag mailade dem, de tog 10 papp för att svara på den frågan), men en amerikansk studie, Gillis & Avis, 1980, hade bättre data och kunde räkna ut att detta skulle hända i 3,4 % av alla förhållanden om det bara var slumpmässigt. Alltså, att dra slutsatsen att tjejen-är-längre-förhållanden är ovanligt på grund av preferenser är omotiverat om man inte tar hänsyn till att det också är "naturligt" ovanligt (base rate typ).

Nu visade det sig i och för sig i Gillis & Avis-studien att det kanske är motiverat ändå: de gick igenom en massa par och det visade sig att tjejen var längre i bara 1,3 promille av dessa ! Nästan skumt ovanligt. Så, inte riktigt en myth buster. (Själv gillar jag förresten långa tjejer, min track-record ligger betydligt över 1,3 promille...)

Gillis, J. S. & Avis, W: The Male-Taller Norm in Mate Selection. Personality and Social Psychology Bulletin 1980; 6; 396
Statistiska centralbyrån: Vikt och längd i befolkningen. HÄR

Brusljud och hittepå

När folk frågar en vad man gör ska man alltid ljuga. Om du är porrskådis, kommunpolitiker eller barnpsykolog - avslöja det fan aldrig. Sen i måndags är jag ju nämligen skyldig till den sistnämnda metoden att skrapa ihop mitt levebröd. Hursomhaver, intro till blogginlägg osv osv, jag glappade och en dagisfröken började fråga ut mig om låtsaskompisar. Är de farliga eller inte? Och psychinfo är my middlenamn:

Det man kan tänka sig att oroa sig för är förstås om låtsaskompisar är nåt slags tidigt symtom på schizofreni. Tokig som barn, tokig som vuxen helt enkelt. Det finns förvisso folk som hävdar att låtsaskompisar tvärtom är en bra grej som övar barn i att tänka sig in i andras situationer och liknande, men det ena utesluter ju egentligen inte det andra. Det kan det vara som det vill med.

Fernyhough et al (2007) frågade föräldrar till 32 barn, och 15 av dessa päron tjallade på sina egna barn och avslöjade att ungen hade en liten mollgan i huvudet (oj, 15 av 32?!). Sedan det kluriga. När man vill locka fram hörselhallisar hos vuxna schizofrenipatienter är ett gammalt beprövat knep att spela upp brus eller liknande för dem, (det funkar förresten på rätt många). I denna studie gjorde man samma sak med ungarna, och kollade på om mollgan-barnen (alltså de med låtsaskompisar, inte själva låtsaskompisen) i större utsträckning kunde höra prat i nonsensljudet än vad de mer verklighetsnära ungarna gjorde. Och javisst, mollganbarnen beter sig lite mer som schizofrena! Mollganbarnen kunde 60 % höra prat i nonsensljud, medan bara 20 % i den andra gruppen hörde nåt.

Det är ju en lustig analogi, men det verkar ju inte precis vara grund för nån schizofrenioro. Om förekomsten av låtsaskompisar verkligen är nästan 50 % är det ju en rätt kass prediktor för schizofreni, en sjukdom med en prevalens på bara en halv procent!

Fernyhough, Bland, Meins & Coltheart: Imaginary companions and young children's responses to ambigious auditory stimuli. Journal of child psychology and psychiatry 48:11, 2007, pp 1094-1101

Pojken i glaskulan

På ett tips så ser jag min första Beckfilm sen nån gång på 90-talet. Ska hålla mig från att raljera, utan bara gå direkt till en synopsis:

En redig radhusmamma blir mystiskt mördad. Först tror Beck et al att det är henne autistiske son som slagit ihjäl henne i ett random ilskeutbrott, och intervjuar den frånvarande pappan och hänger runt på sonens behandlingshem. Oj jag glömde säga, sonen är förstås en savant och är asgrym på att teckna. Hit och dit, mamman visar sig ha horat ihop pengar till ungens behandling osv osv. Förresten är en del av behandlingen att ungen inte får teckna (men vad nu, det var ju det han var så bra på) och så när Beck väl sätter en penna i handen på honom så ritar han en massa kukar. Och ja, då är det ju uppenbart att det är psykologen som hela tiden har utnyttjat honom sexuellt. Snipp snapp.

Allvarligt tycker jag det är roligt med autism på film, och den här ungen spelade bra efter vad jag kan förstå. Och så var det skoj att det sjukt dyra och uppenbart psykodynamiska behandlingshemmet var skurkarna i slutändan, tji fick de för sitt snack om att locka ut barn ur kupor.

haiku

Den där molntussen
driver sakta vidare
man måste sett det

type 1 - kerouac tries

Rye field has a house in the middle, as an island, I swim out of the melancholy Wednesdays afternoons with soil and dry straw under his shirt. Thousand generations serious farmers under me. Identical and fine boring days. We eat lunch and look distracted what we should eat to Mellis. We eat Mellis and talk about what we should eat for dinner. We eat dinner and arguing about what to write on the document list. Much work we do as well, which means three hours routine behavioral therapy with Rickard in the cool stone house. Otherwise we are just all three: Karin, Richard and me. We hang at the pool or at the parking lot away at the glass booth where you can watch the cars start. Nothing happens again, everything happens countless.

We drive around aimlessly for a weekend when Thomas comes down from the city. I lie mostly in the back seat and read, or look out the rear window on everything that we go by. Mostly churches and families on a cycling holiday, but actually the little blue house that my indecent mom used to say that I am sworn in. And then a bit later, but only a few kilometers away on a porch so Marie and I danced the allotted five minutes while we wait in a grave test. "BLANK" she says, neither she nor I understood what she meant. But that was then and now running Karin, Thomas and I just around and at one point we pick up a sweet hitchhiker by Karin scare by reciting the Marquis de Sade loudly in front of the ferry to Faro. But Karin also makes stylish capoeira moves into the gutter as a counterpart to filth.

We're talking, of course remains. Doctoral dissertation, we wish we could say. For a while we all unimportant in French, which makes me feel mentally retarded. We discuss even when we sleep, we later learned of a horrified visitor.

tack till google translate

typ 1 - kerouacförsöken

Rågåkern har ett hus i mitten, som en ö. Jag simmar ut i den under melankoliska onsdagar, eftermiddagar med jord och torra strån under skjortan. Tusen generationer allvarliga bönder under mig. Identiska och fint tråkiga dagar. Vi äter lunch och spånar förstrött vad vi ska äta till mellis. Vi äter mellis och pratar om vad vi ska äta till middag. Vi äter middag och bråkar om vad vi ska skriva på handlingslistan. Egentligen jobbar vi ju också, vilket innebär tre timmar slentrianmässig beteendeterapi med Rickard i det svala stenhuset. Annars hänger vi bara alla tre: Karin, Rickard och jag. Vi hänger vid poolen eller vid parkeringen borta vid glasskiosken där man kan titta på bilarna som startar. Ingenting händer en gång, allting händer oräkneligt.

Vi kör runt utan mål en helg när Thomas kommer ner från stan. Jag ligger mest i baksätet och läser, eller tittar ut ur bakrutan på allt som vi åker förbi. Mest kyrkor och familjer på cykelsemester, men faktiskt också det lilla blå huset som min oanständiga mamma brukade säga att jag avlades i. Och sen lite senare men bara ett par kilometer därifrån på en veranda så dansar Marie och jag de anvisade fem minuterna medan vi väntar på ett gravtest. ”Nitlott” säger hon, varken hon eller jag förstod vad hon menade. Men det var då och nu kör Karin, Thomas och jag bara runt och vid ett tillfälle plockar vi upp en söt lifterska som Karin skrämmer genom att recitera Markis de Sade högljutt framför bilkön till fåröfärjan. Men Karin gör också stiliga capoeira-moves i rännstenen som en pendang till snusket.

Vi pratar förstås jämt. Disputerar önskar vi att vi kunde säga. Ett tag tar vi allt oviktigt på franska, vilket gör att jag känner mig förståndshandikappad. Vi diskuterar till och med när vi sover får vi senare veta av en förfärad gäst.

/ but it was then there and at that time also I was laying in bed one sad sunday afternoon, listening to jumping george on my casette player, laugh to hear the crazy music / osv

Vad är verksamt i psykoterapi?

Exponering, insikt, känslomässig närvaro under sessionen, ökad förmåga till mentalisering samt erfarenheter från relationen med terapeuten/gruppen, det är de verksamma ingredienserna i all psykoterapi. Faktorerna återfinns med olika namn i all psykoterapi, oavsett terapiskola och tycks också korrelera med hur lyckad terapin blir. Detta enligt Rolf Holmqvist och Peter Lilliengrens kapitel om integrativa psykoterapiförsök, en del av boken “Vad är verksamt i psykoterapi?”

Boken är ofrånkomligen ett inlägg i evidensdebatten, och redaktörerna är tydliga med sin premiss att all etablerad psykoterapi är lika effektiv behandling (den berömda dodo-bird verdict). Målet med boken är inte att jämföra psykoterapiformer vad gäller deras effektivitet, utan att se på terapiernas verksamma innehåll. I stället för att välja mellan terapiformer så vill redaktörerna att psykoterapeuter ska låna tekniker från varandras skolor och välja det som passar bäst för terapeuten själv och för klienten man har framför sig: ”Vilken metod kan utövas av vilken terapeut, med vilket förhållningssätt, för vilken patient, med vilket tillstånd?” En mycket bra fråga, men också en som visar sig lättare att ställa än att besvara.

Stor inomgruppsvariation
I ett kapitel av Rolf Sandell ges ytterligare en anledning till perspektivskiftet från utfallsforskning till processforskning. Sandell erkänner värdet av effektstudier, men menar att det mest iögonfallande i utfallsstudierna är den enorma variationen inom de undersökta terapiformerna. Inomgruppsvariationen är så stor att forskningen borde fokusera på detta i stället för på de olika formerna av terapi.

I ett antal kapitel beskrivs sålunda olika psykoterapeutiska skolor och forskningen kring vilka faktorer som påverkar utfallet i dessa. Olika författare går på detta sätt igenom psykodynamisk terapi, humanistisk terapi, kognitiv beteendeterapi, gruppterapi och familjeterapi. Dessa kapitel innehåller inga stora nyheter för den som är insatt i dessa terapiformer. De verksamma ingredienserna i de olika psykoterapiformerna finner författaren oftast vara det som den bakomliggande teorin förutsätter. I psykodynamisk terapi är det exempelvis bra med relevanta tolkningar, i humanistisk terapi ska terapeuten vara accepterande och bekräftande, i KBT är det bra med hemuppgifter och gruppterapi fungerar bäst med god gruppsammanhållning. Men oftast konstaterar de olika författarna att det har forskats för lite och att vi endast vet lite om hur terapi fungerar.

Gemensamma faktorer
Men låt oss återgå till de ingredienser som kanske är gemensamma för de olika
psykoterapiformerna:

Exponering antas vara den viktigaste faktorn i beteendeterapi, men det har spekulerats om inte om exponering också är det som ger behandlingseffekt i andra terapiformer. Att gradvis närma sig ångestväckande stimuli som tankar och fantasier, inom ramen för en trygg terapirelation, är på detta sätt en förklaring till hur psykodynamisk terapi är verksam.

Affektiv närvaro i terapisessionen har i flera studier på olika terapiformer visat sig korrelera med utfallet av terapin. Terapin blir alltså bättre om man inte bara pratar om problemen, utan också engagerar sig i dem. Det är emellertid oklart varför detta är en verksam faktor, och för läsaren låter det mest som en variant på exponering.

Insikt är förstås den psykodynamiska terapins flaggskepp, men är också den faktor som betonats alltmer i nyare former av KBT. Särskilt i kognitiv terapi strävar man efter en självinsikt om tankemönster hos patienten, vilket ska göra det möjligt för henne eller honom att välja att tänka annorlunda.

Mentalisering och mindfulness är två snarlika begrepp med tydliga likheter. Terapin får patienten att se sina egna tankar och känslor mer distanserat och inte som absoluta fakta. Flera studier visar att förbättring av den här förmågan till ”meta-kognition” samvarierar med utfallet av terapin.

Den terapeutiska relationen som instrument ses som en central verkningsmekanism inom humanistisk och psykodynamisk terapi, men kan också ses som en verksam del av KBT. Det har också på senare tid utvecklats kognitiva terapiformer som explicit använder erfarenheter från den terapeutiska relationen för att förbättra patientens fungerande i vardagen.

Psykoterapeutisk placeboeffekt
Det finns också en annan aspekt av hur psykoterapi är verksamt: den så kallade psykoterapeutiska placeboeffekten. Begreppet bör här förstås som den förbättring patienter upplever även om terapeuten anstränger sig för att inte leverera någonting av det som anses vara verksam terapi. Vad är det som gör att många patienter blir bättre, vad terapeuten än gör?

I Philips och Holmqvists inledningskapitel summeras antropologiska fynd från terapiliknande verksamheter från hela världen. Man finner då att sjuka kan göras friska genom att de upprättar en förtrolig relation med en speciell hjälpare. Relationen sker under ett speciellt arrangemang som ger trygghet och förväntningar på förbättring. Arrangemanget inkluderar också en speciell rit som ska genomföras, med motivering i en teori eller myt som förklarar den sjukes problem. En del av den effekt som uppnås i psykoterapi delar vi alltså med schamaner världen över!

Även om författarnas antagande om att all psykoterapi är lika effektiv för all psykisk ohälsa är beundransvärt blygsam, så skymmer den också viktiga frågor. Den skymmer framför allt de viktiga skillnaderna mellan olika klienters olika problem. Även om dodon ännu flaxar över depressionsbehandling, så är samma fågel definitivt utdöd vad gäller tvångssyndrom och specifik fobi. Säkerligen är det också olika terapeutiska ingredienser som är verksamma vid behandling av personer med ångestproblem jämfört med personlighetsstörningar.

VAD ÄR VERKSAMT I PSYKOTERAPI?
Faktorer för lyckade psykoterapier
Red: Rolf Holmqvist och Björn Philips
Recencent: Lars Klintwall Malmqvist

Texten är tidigare publicerad i Psykologtidningens e-tidning.

Hiven

Samla karma! Det är bara att ringa till forskningssköterskan Inger eller maila dem! Man måste emellertid vara grabb eller infertil kvinna. check it out.