12. Ett ord om begreppet "naturlig kategori"

I diskussioner om klassifikationssystem kommer ofrånkomligen begreppet "naturliga kategorier" upp, ett begrepp som filosofer har använt med väldigt många olika betydelser. En vanlig uppfattning är att om man slår fast att ett klassifikationssystem speglar naturliga kategorier så har man funnit det allra mest naturliga sättet att dela upp världen på: "to carve nature at its joints". Exempel som oftast nämns är biologiska arter och grundämnen. Detta är i själva verket en tämligen extrem idé, och mer pragmatiskt lagda författare som diskuterar diagnostik värjer sig mot detta användande (exempelvis mina favoriter Ian Hacking och Rasmus Berggren).

Istället bör man alltid se klassifikationssystem som mer eller mindre användbara givet vissa syften. Det är inte uppenbart varför klassifikation av djur efter släktskap (DNA), eller uppdelning av grundämnen efter antal protoner, skulle vara en uppdelning som ligger närmast naturen. Dessa tycks emellertid vara de bästa uppdelningarna givet våra nuvarande syften.

När man använder begreppet naturlig kategori när man diskuterar psykiatrisk diagnostik bör man alltså komma ihåg att vi inte letar efter någon sjukdomens essens: vi letar efter de mest användbara uppdelningarna för att hjälpa människor med problem. Ett sätt att använda begreppet (eller kanske hellre välja att förstå är att se det som synonymt med "väldigt bra kategori". En väldigt bra kategori kommer kunna användas till sådant som naturvetenskapliga kategorier vanligtvis kan: säkra prediktioner. I denna bemärkelse är schizofreni inte en naturlig kategori, medan däremot fragilt-X är det.

BF Skinner: "A romantic defending himself with science"

Det är nåt fishy med vetenskap som hakar upp sig på centralgestalter. Waldorfpedagogik, scientologi eller psykoanalys; när man hänvisar till individer istället för till empiri är det fuffens. Det är därför med viss motvilja jag införlivar en biografi om Skinner i sommarens behaviorismlektyr: Daniel W Bjorks standardverk "B.F. Skinner - a Life". Är detta ett steg i sektriktningen?

Tvångsmässigt referat: Frederic Burrhus Skinner växer upp i en medelstor stad i den amerikanska mellanvästern i början av seklet. Hans pappa är advokat, hans mamma hemmafru. Hans storebror dör i en hjärnblödning vid unga år. Fred hänger runt och är en uppfinnarjocke, men är lite tafatt socialt ända upp i college där han äntligen blommar i den litterära världen. Ger sig fan på att skriva en roman men sumpar det, ströläser istället filosofitidskrifter och kommer genom Bertrand Russell in på psykologi. Pluggar vid Harvard där han vid 26-års ålder gör sin stora upptäckt: en låda som registrerar hur ofta en råtta käkar. Alltid mer inne på uppfinningar än experiment.

En av hans professorer på Harvard skickar ett brev till honom för att få honom att vika från den mörka, behavioristiska banan: "When you wake up in the middle of the night out of a dream, do you believe psychology is the study of mind or is the study of behavior?" (Kusligt nog frågade Rasmus sig själv det här, nästan ordagrant, en morgon när jag vaknade på hans soffa).

Fred Skinners professionella bana spänner över vetenskapsteori, politik och oerhört praktiska applikationer av hans inlärningsteori. Han bygger en Aircrib, krubban som ska göra hemmafruar och barn lyckligare (men den byggs efter mycket krångel bara i ca 1000 ex), jobbar under andra världskriget med att träna duvor att styra missiler (läggs ner till förmån för andra militära projekt), skriver en hysteriskt kontroversiell bok med titeln. "Beyond Freedom and Dignity" som 1973 gör samtliga freedom loving amerikanska medborgare förbannade i ett enda slag.

Skinner, och hans vetenskap, framstår ändå som just så oerhört amerikansk. Han är alltid inne på att kommersialisera sina idéer, massproduktion. Han förkastar all gammal psykologi, och den enda gång Europa nämns så är det när han i sin ungdom åker dit på nåt slags roadtrip och ligger med ett parisiskt fnask. Den symboliken fångar mycket bra jämförelsen med andra, europeiska, psykologiska paradigm.

Något man lägger märke till i denna livskildring är att den är ett beställningsjobb från amerikanska psykologfacket: American Psychological Association. Skinner är deras mest kända filur nånsin och till skillnad från andra hotshots inom ämnet var han just psykolog och inte läkare (som tex Aaron Beck). Sålunda är boken rätt tam vad gäller Skinners privatliv (ja, förutom den där parisvändan då) och hans uppenbarligen djupt olyckliga äktenskap. Man blir också ofelbart skriven på näsan om alla paralleller mellan Skinners uppväxt och hans vetenskapliga skrivande. Med detta sagt är biografin en bra överblick över Skinners verk, men den gode Fred framstår inte som någon klippa att bygga sekter på.

Bjork: D. W.: "B.F. Skinner - a Life". American Psychological Association: 1997.

PS. Diagnostikserien fortsätter straxt! PS.

11. Dimensionella diagnossystem

En rolig idé på ett bättre system är ett som bygger på dimensioner istället för kategorier, vilket förhoppningsvis kommer fånga upp patienters individuella problem bättre. En extrem variant av skräddarsydd diagnos med tydlig behandlingskoppling är en beteendeterapeutisk beteendeanalys (överskotts/undeskottsbeteenden, vidmakthållandefaktorer osv). En beteendeanalys är nästan som ett recept på hur behandlingen bör se ut!

Eftersom poängen med diagnos är att man ska kunna generalisera mellan patienter krävs emellertid att någonting teoretiskt relevant abstraheras ur en beteendeanalys, till en konstruerad dimension. Patienter med problem på en dimension kan förhoppningsvis behandlas med liknande metoder. Sådana dimensioner skulle skära igenom existerande diagnoskategorier, och behöver inte heller definiera någon gräns gentemot normalitet. Ett exempel på en diagnosdimension som föreslagits är grad av "experiental avoidance" (hur mycket man undviker obehagliga tankar och stimuli). Man kan också tänka sig dimensioner som positiva och negativa psykotiska symtom eller grad av regelstyrning.

Inom ett smalt område som arbete med utvecklingsförsenade barn skulle en dimension som "basic learning ability" kanske vara mer användbar än diagnoser som autism, mental retardation eller språkstörning. Dessa diagnoser fungerar dåligt som prediktor på hur barnet svarar på behandling, eller hur behandling bör se ut. Vet man däremot hur väl barnet generaliserar nya förmågor och lär sig tex "generalized symmetrical relations" (wow-ord!), så säger detta mer än en kategorisk diagnos.

Vidare läsning: Hayes et al, (1996) "Experiental Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment" JCCP vol 64, 1152-1168
samt: Rehfeldt & Barnes-Holmes (2009) "Derived Relational Responding".

10. Reification fallacy & dubbla system

Det är nu faktiskt är rätt stort problem att DSM system suger så jävla hårt. Även om skaparna själva visste att systemet var ett utkast och långt ifrån perfekt så har DSM onekligen använts som om det var hugget i sten. All behandlingsforskning bedrivs utifrån DSM's kategorier, trots att de sannolikt inte speglar verkligheten på nåt vettigt vis. Genetikforskning görs utifrån DSM's kategorier, liksom sökandet efter somatiska markörer.

Ta mitt favoritexempel autism. Ganska ofta kommer påståenden om att orsaken till autism upptäckts (glutenintolerans, kromosomskada, kylskåpsmammor), eller den centrala deficiten hos barn med autism (de saknar theory of mind, de kan inte följa ögonrörelser, de är okänsliga för sociala förstärkare eller de förstår inte joint attention). Alla som har jobbat en smula med dessa barn vet att det är en rätt heterogen patientgrupp. Tittar man efter på DSM's kriterier visar det sig också att två barn kan få denna diagnos utan att dela ett enda kriterium tillsammans! Naturligtvis kommer man inte hitta någon orsak till alla fall av autism, eller något specifikt deficit för varenda barn! DSM-diagnosen får folk att tänka fel.

Kliniskt aktiva tenderar också att överskatta validiteten hos DSM, man finner det man letar efter hos patienterna, tvingar in dem i sina mallar. Det här är alltså inga små problem.

En möjlig lösning är ett diagnossystem i två delar: en diagnos för en underliggande somatisk sjukdom om sådan finns och en annan diagnos på beteendenivå (precis som Hacking var inne på). Ett somatiskt diagnossystem kan vara öppet etiologibaserat och utforma en teorigrund med större chanser att samla meningsfull kunskap, på ett sätt som det förment ateoretiska DSM inte lyckats med. Om man därtill har ett parallellt diagnossystem som inte eftersträvar att göra om syndrom till kroppsliga sjukdomar skulle detta kunna se helt annorlunda ut, och möjligen också vara mer användbart både för behandlingsforskning och klinisk verklighet. Forskning på kopplingar mellan dessa system skulle fortfarande ha möjlighet att upptäcka eventuella biologiska etiologier till beteendediagnoserna.

Vidare läsning: Jablensky A. (1999). The nature of psychiatric classification: issues beyond ICD-10 and DSM-IV. Australian & New Zeeland Journal of Psychiatry. 33(2):137-44

9. Det är något ruttet i diagnostiken

Det är alltså möjligt att utforma ett diagnossystem som försöker finna symtomkluster och av dessa bygga användbara syndrom, och dessa skulle kunna ses som naturliga kategorier. Nuvarande diagnossystem är dock långt ifrån målet med naturliga sorter:

Fortfarande har ingen psykiatrisk diagnos någon specifik somatisk markör eller distinkt neurologisk avvikelse. Praktiskt taget varenda jävla del av hjärnan har anklagats för att orsaka schizofreni, depression och autism. Någon publicerar om förstorade cerebellum, och någon annan om förkrympt corpus callosum osv.

Diagnoserna har orimligt hög komorbiditet och gemensam ärftlighet. Det vill säga, om du har schizofreni i släkten, då är inte risken förhöjd inte bara för att du utvecklar denna sjukdom, utan även manodepressivitet. Alla ångestsjukdomar (fobier, tvångssyndrom, PTSD) tycks dela nåt slags genetisk grund. Komorbiditeten betyder att en psykiatrisk olycka sällan kommer ensam: har man social fobi är man sannolikt deprimerad. Söker man behandling för en fobi visar det sig gärna att man har fler. Frågan är alltså, är det verkligen flera sjukdomar eller uttryck för någon bakomliggande orsak?

Behandlingsmetoder är sällan specifika för någon särskild diagnos, med förstås SSRI som bästa exempel. Idag skriver man ut SSRI för både depression och ångestsjukdomar, trots att det inte finns någon övertygande förklaring till vad dessa sjukdomar skulle ha gemensamt eller hur medicinen fungerar (mer om detta senare!)

De förberedande texterna för nästa utgåva av DSM, den femte, erkänner till och med att syndromambitionen antagligen är orealistisk för de allra flesta tillstånd. Om ni tycker det är väl hård kritik mot rådande diagnossystem så är det alltså bara att konstatera att alla påståenden ovan kommer från DSM-gänget själva!

Vidare läsning: Rounsaville et al. i Kupfer, First & Regier -"A Research Agenda for DSM-V"

8. Maskrosor

En distinktion är på sin plats: diagnosrealism eller socialkonstruktivism behöver inte gälla samma för alla diagnoser: vissa diagnoser kan vara naturliga sorter medan andra lätt kan uteslutas. Vi kan utgå ifrån att diagnoser som exempelvis intermittent explosiv störning inte är en naturlig kategori, utan bara är en godtyckligt dragen gräns för när ett beteende blir patologiskt. Däremot kan det ju finnas andra sjukdomar som är naturliga kategorier. Den diagnosrealistiska positionen är ju rätt intuitiv och stöds av exempel på när syndrom faktiskt har övergått till en kroppslig sjukdom, exempelvis Alzheimers och Creutzfeld-Jacobs sjukdom.

Att skilja på kroppslig orsak och symtombild skulle också lösa problemet med att diagnoser tycks bete sig olika i olika kulturer och att de påverkas av klassificeringen och dess effekter. Filosofen Ian Hacking menar att en underliggande sjukdom kan vara en naturlig kategori, medan symtombilden påverkas av kontext och feedbacksystem. Ponera att man hittar en enda etiologi till autism, vilket är mycket osannolikt, då är denna orsak kanske en naturlig kategori. Trots detta kommer sjukdomen autism, symtombilden, att förändras beroende på hur dessa barn behandlas pedagogiskt, vilken kultur de växer upp i överhuvudtaget, och förstås deras prognos. Men som sagt, vi vet redan att autism kan orsakas av allt från perinatal hypoxi till kromosomskador, så det tycks ju rätt osannolikt att man hittar någon naturlig kategori någonstans.

Men låt oss återgå till Rachel Coopers trädgårdsliknelse. Som vi konstaterade ovan så är det en pragmatisk bedömning vad i en trädgård som kan räknas som ogräs. Däremot kan de grupper som antingen är eller inte är ogräs bestå både av diskreta arter, alltså naturliga kategorier, liksom av rätt godtycklig klumpade växter.

Vidare läsning: Ian Hacking - "The Social Construction of What?" (vilket förresten är en oändligt bra bok för alla med starka känslor för eller emot socialkonstruktivism).

7. Diagnosrealism och socialkonstruktivism

Den roligaste grejen med psykiatrisk diagnostik är inte den triviala frågan om gränsen mellan galet och friskt, det är gränserna mellan de olika diagnoserna. Är dessa gränser naturgivna, eller skulle kartan över vansinnet kunna ritas hur som helst? De två ytterligheterna kan kallas diagnosrealism och socialkonstruktivism. Diagnosrealisterna tror alltså att psykiatriska syndrom kommer att kunna reduceras till kroppsliga sjukdomar, eller åtminstone att vi i framtiden kommer att kunna få ett diagnossystem som fungerar som det gör i resten av medicinen, där en diagnos tydligt säger något om orsaker, prognos och bästa behandling. Diagnosrealisterna tror att diagnoser skulle kunna vara naturliga sorter, kategorier oberoende av vårt språkbruk. Socialkonstruktivisternas ståndpunkt är väl helt enkelt motsatsen till det här.

Argumenten mot att psykiatriska diagnoser skulle kunna vara naturliga kategorier går oftast ut på diagnosernas föränderlighet och hur själva klassifikationssystemet påverkar sjukdomarna i ett feedbacksystem. Att psykisk sjukdom har sett olika ut under olika tider är uppenbart, exempelvis har symtombilden för det vi idag kallar depression bytt form otaliga gånger under historiens gång (se tex Johannissonboken), innehållet i vanföreställningar skiftar med kulturer (som medeltidens "glasmänniskor") och vissa psykiska sjukdomar tycks bara kunna existera under vissa miljöbetingelser (se tex Ian Hacking). Det är emellertid inte alls uppenbart varför förändring beroende på kontext skulle omkullkasta idén om naturliga kategoerier, i själva verket är detta att förvänta sig. Olika biologiska arter existerar på vissa platser och tider, eller förändrar sin form efter miljöbetingelser, och detsamma gäller förstås för kroppsliga sjukdomar. Naturliga sorter kan interagera med en kontext.

Men den här föränderligheten är onekligen ett problem för diagnosrealisterna, dess mer föränderlighet, dess mindre nytta har man av idén med naturliga kategorier.

Vidare läsning: Ian Hacking - "Mad Travelers"

6. Ogräs

Om någon sådan gränsdragning inte är objektiv, utan kommer skifta beroende på vilka prototyper som ställs upp och hederligt hästhandlande, hur funkar det då? Vad som räknas som psykiskt sjukt blir en pragmatisk fråga: vad vill vi behandla inom sjukvården, och vilka vill vi inte hålla för tillräkneliga? Eller annorlunda uttryckt, vilka beteenden finner vi oönskade och möjliga att behandla medicinskt?

Den brittiska filosofen Rachel Cooper (bilden) gör en analogi med trädgårdsskötsel: vad som räknas som ogräs är en subjektiv bedömning, och dessutom en bedömning som varierar mellan olika delar av trädgården och över tid och ambitionsnivå hos trädgårdsmästaren. Detta gör förstås inte begreppet ogräs meningslöst.

I det diagnostiska arbetet är denna slutsats relevant på så vis att det är meningslöst att försöka hitta någon objektiv gräns för “kliniskt signifikant lidande” eller liknande, utan helt enkelt försöka uppnå en praxis med hög reliabilitet. Vad som räknas som sjukt och friskt måste få påverkas av tillgång till resurser eller andra pragmatiska hänseenden man har för framför sig.

Vidare läsning: Rachel Cooper - "Psychiatry and Philosophy of Science"

5. Skador och prototyper

Ett annat försök till definition utgår ifrån att alla psykiska sjukdomar i själva verket är kroppsliga sjukdomar. Man stipulerar alltså att bara tillstånd som tydligt orsakas av en neurologisk skada ska räknas som en sjukdom. På engelska innebär det att man sätter likhetstecken mellan en psykisk "disorder" och "disease". En känd förespråkare för det här användandet av begreppet är psykoanalytikern Thomas Szasz. Med dagens kunskapsläge skulle den överväldigande majoriteten av de syndrom som man arbetar med inom psykiatrin med definition hållas för friska, med några undantag för de få fall när en kroppslig etiologi är känd. Detta strider ju uppenbarligen också mot våra språkliga intuitioner.

När människor pratar om psykiskt sjukdom, och om något tillstånd ska räknas som sjukt eller inte, så verkar det snarare som att man jämför tillstånden med några uppställda prototyper. Den viktigaste prototypen för diagnoser är antagligen schizofreni. Andra diagnoser påminner alltså mer eller mindre om schizofreni, även om de inte delar samtliga kännetecken med varandra eller med prototypen (ungefär som Wittgensteins idé om familjelikhet). Autism påminner om prototypen för det tycks påverka rationalitet och språk, men till skillnad från prototypen finns det inga glapp mellan skoven. Depression påminner däremot om schizofreni för det är någonting som tycks drabba en annars normal människa, men påverkar inte tänkande eller rationalitet. Alkoholism tycks vara något slags gränsfall, kanske beroende på huruvida det finns någon neurologisk grund för sjukdomen. Nikotinberoende tycks falla utanför, eftersom det är så uppenbart att det är självförvållat.

Av detta kan man dra slutsatsen att stipulerade definitioner av psykisk sjukdom som försöker vara objektiva eller ens ställa upp ett litet antal kriterier hamnar i konflikt med våra språkliga intuitioner. Det tycks inte finnas någon naturgiven gränsdragning att finna.

Vidare läsning: Ian Hacking - "Rewriting the Soul"

4. DSMs definition

I inledningen till DSM presenteras en definition på "mental disorder". Denna definition kräver kortfattat att tillståndet ska orsakas av en dysfunktion inom individen samt vara smärtsamt eller handikappande. Det avvikande beteendet får inte vara en förväntad respons på en viss händelse. Detta kan sammanfattats som “harmful dysfunction”. Definitionen tycks förvisso vara icke-normativ, men för med sig en del problem:

Till att börja med har inte DSM ens följt definitionen. Ett exempel är posttraumatiskt stressyndrom, vars kriterier uttryckligen kräver en specifik händelse som orsak. Det är heller inte relevant att tala om en icke-förväntad respons när vi vet att uppemot hälften av alla våldtäktsdrabbade utvecklar PTSD. Det samma kan förstås sägas om fobier och depression. Applicerade man denna definition så skulle alltså flera tillstånd som vi i vardagsspråket benämner som sjukdomar, och tillstånd som vi alla är överrens om ska behandlas inom sjukvården, inte längre räknas.

Ett till problem är idén om "dysfunktion inom individen". Det är inte på något vis uppenbart vad som ska räknas som en mental dysfunktion, men vanligtvis läses detta som en mekanism som evolutionen har skapat för ett visst ändamål. Förutom att det är omöjligt att veta vilka “mekanismer” som evolutionen lämnat oss med så kan man lätt tänka sig funktioner som evolutionen garanterat inte skapat åt oss och i vilka vi ändå tycker att en dysfunktion ska räknas som sjukdom, exempelvis dyslexi. Det tycks också innebära att homosexualitet är en dysfunktion i denna bemärkelse, men få skulle idag se detta beteende som patologiskt. Andra tillstånd, exempelvis maniska episoder, kan tvärtom ha blivit främjade av evolutionen, men vi tycker ändå att detta tillstånd är sjukligt.

DSM's egen definition tycks alltå inte hålla måttet.

Vidare läsning: Kutchins & Kirk - "Making us Crazy"

3. Poängen med att vara vanvettig eller ej

Frågan är inte bara hårklyveri. En vanlig kritik mot psykiatri är utvecklingen mot att allt fler tillstånd och beteenden räknas som sjuka (se exempelvis Kutchins & Kirk: "Making us Crazy"). Störiga barn i skolan sågs tidigare som ett pedagogiskt problem, men genom diagnosen ADHD ses de som ett medicinskt problem. Förr kunde man höra röster och diskutera detta i religiösa termer, och idag får man bums en schizofrenidiagnos. Förr kunde man gå runt och kufa, och idag är man sjuk och har aspergers. Medikalisering helt enkelt.

Och vad spelar det då för roll? Såhär tror jag: en diagnos antyder att den bästa lösningen på ett problem finns inom sjukvården. Jag tänker mig att medicinering och kirurgi ligger närmre till hands för problembeteenden som har en diagnos, annars skulle avvikande personer kunna ses som ett problem för kyrkan (som Foucault tydligen har hävdat), för livscoacher, för pedagoger eller för rättsväsendet (det har exempelvis sagts om Freud att hans största insats var att dra om gränsen mellan moral och medicin). Förutom moraliskt ansvar påverkar gränsdragningen tex vilka som får sjukskrivas. Kanske viktigast är att en diagnos förledande lätt lägger orsaken till beteendendet hos individen och helt tappar bort kontexten: varför super Jeppe?, på grund av nåt slags kemisk obalans i hjärnan, eller för att hans liv suger?

Personligen har jag inga problem med en utökad definition av psykisk sjukdom, bara man håller ordning på det här med kontext och val av behandling (historiskt har förresten psykiatrin inte haft något problem med att i perioder tvärtom vara överdrivet antibiologistisk i behandlingsval). Sjukvården är ett existerande system för att hjälpa folk med problem, det finns ingen anledning att släppa ut det till random kvacksalvare eller låta folk gå hemma med halvljum nedstämdhet. Sjukvården har en tradition av vetenskaplighet, och är i Sverige dessutom skattefinansierad om man gillar sånt.

Gränsdragningen är, som vi ska se, tämligen godtycklig - vilket alltså inte ska misstas för irrelevant.

Vidare läsning: Bengt Brülde & Per-Anders Tengland - "Hälsa och sjukdom, en begreppslig utredning."

2. Naming is not explaining

Det här med diagnoskriterierna har ytterligare en effekt. Man tillför egentligen inte information genom att sätta en diagnos. Såhär: Varför kollar Lisa spisen hundra gånger innan hon går hemifrån? För att hon har tvångssyndrom. Nej, vi säger att hon har tvångssyndrom för att hon kollar spisen. Att förklara tvångsbeteendendet med diagnosen är precis som att säga: hon kollar spisen för att hon kollar spisen. Varför gråter Kalle hela dagarna, för att han är deprimerad? Nej, vi säger att han är deprimerad för att han gråter hela dagarna.

Vi kan alltså inte behandla en diagnos, och sen vänta på att symtomen ska försvinna. Det är absurt att prata om symtombehandling inom psykiatri, eftersom psykiatri börjar och slutar med symtom.

Vidare läsning: Jonas Ramnerö & Nils Törneke - "Beteendets ABC".

1: Beteendediagnoser

Det här kommer alltså bli helt osammanhängande. En tanke per inlägg. Så varför inte börja med nåt väldigt trivialt: hur det går till när man sätter psykiatriska diagnoser.

En diagnos i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fjärde utgåva, DSM-IV, spikas genom att man kollar av en patient mot diagnostiska kriterier. För att vara deprimerad måste man uppfylla si och så många kriterier av de tio som listas i DSM. Kriterierna är sådant som sömnlöshet, självmordstankar och nedstämdhet. De kan också vara att tillståndet inte beror på någon drog eller bättre förklaras av en annan diagnos. Såhär enkelt är det allså: check check check: autism. Eller check check check: schizoaffektivt syndrom.

En intressant effekt av detta är att symtomen i psykiatriska diagnoser inte tyder på en sjukdom, som jag tänker mig att de gör för kroppsliga sjukdomar. Istället definierar symtomen sjukdomen. Epilepsi, synbortfall och kräkningar tyder på hjärnhinneinflammation, och facit är de faktiska bakterierna i huvet. Bristande ögonkontakt, ritualbeteenden och ekolali tyder inte på autism, de är autism.

Vad innebär då detta? Jo, bland annat att man egentligen inte kan feldiagnostisera i psykiatri (givet att man har checkat av kriterierna korrekt). Det finns inget sätt att öppna huvet på patienten och säga: "nähä, vi trodde du var schizofren men nu ser vi ju här att du har tvångssyndrom" Det kan heller inte vara så att man går runt och tror att man är glad, men att man egentligen är deprimerad.

Vidare läsning: American Psychiatric Association - "DSM-IV".

0: Psykiatrisk diagnostik och trädgårdsmetaforen

Nu har vi ältat runt det här med diagnostik alldeles för länge. Det är för många lösryckta tankar och spridda skurar av insikter. Ergo, nu startar sommarens kungen och silvia-följetong: Lars Klintwall Malmqvist svamlar om språkfilosofi, genetik, konspirationsteorier och beteendeterapi - allt för att komma till den slutgiltiga förståelsen av gränsen för galenskap, om diagnoser är verkliga, om våra diagnoser är bra, hur de skulle kunna vara bra, vad som skulle kunna vara diagnoser och hur man egentligen förälskar. Allt detta, och mycket mer!

Och förresten, Rasmus och Martin bör skriva! Alla som vet nåt! Nån som haft en diagnos? Uppfunnit en diagnos? Satt en diagnos? Träd fram! Och ett namn krävs för allt detta! "Allt du velat veta om olika sorters tokstollar men varit för artig för att fråga"? "Hur jag lärde mig att sluta oroas och älska DSM"? "Mom says I'm special"? "Kungen och silvia och äventyret med Anna Odells psykos"? Eller, för att föregå en metafor som kommer att användas senare: "Ogräs, sly och hundkex - psykiatrisk diagnostik och trädgårdsmetaforen" Ja, den kör vi på.

Stay tuned.

France Gall - Quand on est ensemble

Och till detta, ingen kommentar. Inte för att jag har nåt att säga om "jag hittade en snäcka, med den kan man lyssna på kärleken", hursomhelst.

Karin Johannisson - Melankoliska rum

Psykologer tycker inte om diagnoser. Psykologer tycker om snårigt humaniorasnack och påståenden som inte går att falsifiera. Döm om min frånvarande förvåning när uppsalaprofessorn Karin Johannisson är psykologtidningens nya favorit-cover-girl med en redig tresidorsintervju och recension av hennes senaste bok: Melankoliska rum. Eftersom Karin skriver om mitt lilla specialintresse psykiatrisk diagnostik så tycker jag det lämpar sig med ett litet raljant referat.

Som jag förstår det menar Johannisson att "melankoli" är en känsla (en naturlig kategori?) som genom århundradena har tagit sig uttryck på olika vis, uppenbarligen på beteendenivå, men kanske också rent fenomenologiskt. Den här grundaffekten, melankoli, uppstår när en person "saknar" något, förmodligen någonting existentiellt eller så. Boken visar på hur melankolin har skiftat uttrycksform, hur syndromet bytt symtombild. Under 1800-talet är den exempelvis nervöst utlevande och expressiv, under 1900-talet är den depressivt inåtvänd och passiv. Melankolins olika former; ennui, insomnia, nervositet, spleen, anomi osv uppträder först hos vissa grupper i en kultur och sprids sedan och uppfinns på nytt, ungefär som utbrändhet har gått från en överklassjukdom för män med viss status till något för kedjerökande undersköterskor. Märkligt nog menar Johannisson att fobier är dagens inne-galenskap, så där avslöjade jag mig med mitt koketterande över valsångsfobin.

Jag påstår inte att jag är rätt person att läsa den här sortens litteratur, eller ens den här sortens svenska. Vad är det egentligen som menas? Att depression alltid har funnits men just det ordet är nåt nytt vi hittat på? Det tycks finnas ett drag av den här "medikaliserings"-kritiken, att alltför mycket negativa känslor sjukdomsförklaras, och detta är ju svårt att säga så mycket om. Den rent deskriptiva ambitionen att visa hur symtomen skiftas är däremot mycket intressant, hur hetsätning och bristande matlust tycks hoppa in och ut ur idén om, och utlevandet av, melankoli. För alla de som tror att vårt nuvarande diagnossystem DSM-IV är skrivet i sten så får man lite att bita i. Tyvärr ges inte någon mekanism för hur det här med de skiftande symtomen går till: hur påverkar individer och kulturen symtom? Utöver teorin om "melankoli som saknad" så är det mest rödvinspsykologi och moraliserande över den stressade moderna människan med för mycket valmöjligheter och intryck. Nej, läs istället Ian Hackings "Social Construction of What?", kapitlet om galenskap och återkopplingseffekter. "Melankoliska rum" får en (1) Kungen & Silvia-krona:

Fotot föreställer 'Augustine', en kvinna med diagnosen hysteri, förevigad av den berömde neurologen Charcot när han hade en field day med en kamera på sin avdelning.

Oxytozine

Det glömde jag ju alldeles av att skryta om: vår studenttidning! Just exakt i dagarna kommer också nr 2 ut, men förstås bara till psykologstudenter på Stockholms Universitet eller Karolinska Institutet. Om man vill ha ett pappersex så är det väl bara att ge en god motivering/muta så skickar jag.

Artiklar värda att läsa: Daniels om hormonet oxytocin, Julias om Fox Mulder samt min egen om Kropp&Själ-mässan, vars storartade ironi ingen tycks förstå. Dessutom jävligt snajdig layout av Amanda. Men det nya numret toppar förstås allt detta med porrbilder, självmord, hallucinationer och Viktor Kaldo (som ett slags fear&loathing alltså). Oh well.

PDF!

Så glad blir du av mig!

Med högskolepoängen från psykoterapikursen säkert i hamn så är det dags att göra en liten tentativ bedömning av mig själv som terapeut. Och vad bättre sätt än genom självskattningsformulären från mina tre utbildningpatienter?

De tre patienterna sökte för bilkörningsfobi, tvångssyndrom och depression med socialfobiska inslag. Behandlingarna var åtta, tolv och tjugotvå sessioner, respektive. Sensationellt storartade behandlingseffekter kan förstås konstateras hos alla tre, både vad gäller allmän nedstämdhet och med de specifika problemen (fig 1 med skalan Becks Depression Inventory. Röd=fobipatient, gul=tvång, blå=depression), liksom på specifika skalor för deras olika problem (fig 2, DCQ, Y-BOCS samt SIAS). Poängen redovisas i z-poäng (alltså standardavvikelser från norm).

För att ursäkta den löjigt långa behandlingen på depressionpatienten vill jag påpeka att BDI nådde den här låga nivån redan efter åtta sessioner, och där borde vi helt enkelt ha slutat jiddra.

Ergo, om du är ledsen, prata med mig. Om du har några problem whatsoever, prata med mig. Om du vill spendera sisådär tusen kronor för 45 minuters prat: who you gonna call?

The Tonettes - Oh what a baby

Walden Two

Vad skulle du göra om du upptäckte att du är världshistoriens bästa psykolog? Du har tillgång till analysmetoder och interventioner för att kontrollera människors beteenden precis som du vill genom att manipulera rätt miljöfaktorer. Hur bör man använda denna kunskap? Detta tycks ha varit Fredric Burrhus Skinners fundering efter att ha upptäckt operant betingning och i tanken extrapolerat sig en bit bort från råttor och duvor, och varefter han satte sig att skriva boken Walden Two.

Skinner lägger alltså härmed sitt bidrag till kategorin utopibeskrivningar, och gör så i formen av en skönlitterär bok. Berättarjaget, professor Burris (!), reser med några bekanta för att besöka det stora kollektivet med bokens namn. Under några dagar får de guidade turer med Waldens grundare Frazier, den geniala psykologiforskaren som alltså fann sig själv med sådan kunskap i psykologi att han har makten att skapa ett nytt samhälle. Med i det besökande sällskapet är en filosofiprofessor och två unga par, som allihop diskuterar samhället med Frazier och i slutändan förstås måste välja sida: gå med i Walden eller åka hem till vardagsamerika? I sin ungdom funderade Skinner på att bli författare, vilket dessvärre inte hindrar bokens ramberättelse att vara tämligen löjlig och förutsägbar. Absolut bäst blir det när Frazier istället håller kapitellånga monologer om sin analys av demokratins misslyckande, kommunismens misslyckande, det värdelösa med historieforskning, mänsklig avel och monogami.

Upplägget i Walden är kollektivism. Medlemmarna, som när boken utspelar sig är ungefär tusen personer, har få privata ägodelar och inga pengar. Alla får del av kollektivets mat, sjukvård, lokaler och underhållning, men måste arbeta ihop två “working credits” varje dag. Olika arbeten är värda olika många credits, beroende på hur attraktiva de är. En timme trädgårdsarbete är värt en tiondels credit, medan avloppsarbete förstås är värt betydligt mer. Kontentan blir att medlemmarna jobbar ungefär fyra timmar per dag, och resten av tiden spelar de i orkestrar, målar tavlor, läser böcker i Waldens välsorterade bibliotek eller, framför allt, dricker té. De softar, helt enkelt. Att medlemmarna bara behöver jobba så lite mycket beror förstås på Waldens superordnade planekonomi utan spill och där alla onödiga yrken som reklammakare, modeskapare och universitetslektorer är bortrationaliserade. Allt är ordnat av Waldens planerare. En utilitaristisk teknokrati helt enkelt, en teknokrati med psykologer.

Grundtanken med Walden är alltså rationellt applicerad psykologisk kunskap. Hur ordnar man bäst ett samhälle? “That’s an experimental question” svarar Frazier i alla partikulariteter. Hur bör kulturen kring äktenskap se ut? Vilken är den bästa barnuppfostransmetoden? Vilket slags skvaller ska kulturen acceptera? Kan man ordna ett samhälle utan familjer och utan hänsyn till blodsband? Allt måste undersökas experimentellt för att utforma den kultur som maximerar lyckan och gör samhället effektivt.

Den bakomligganden idén är egentligen att bygga ett samhälle som bygger på förstärkning och aldrig på bestraffning eller hot om bestraffning. Det tycks vara detta som Skinner ser som sitt viktigaste fynd: att bestraffning inte fungerar mer än kortsiktigt. Walden Two är ett samhälle där allt samhällsnyttigt som medborgare gör är självförstärkande, där alla hela tiden vill göra det som också är bäst för alla andra. Här kommer också Skinners syn på den fria viljan in: i den mån han tror på fri vilja så gör han det i bemärkelsen att alla hela tiden vill gör det som de gör. De väljer sina handlingar för att de är förstärkande. Tvingade är vi bara när någon hindrar oss eller hotar oss för att få oss till vissa handlingar. Om någon är olycklig kan de alltid konsultera någon av Waldens psykologer som fungerar som något slags prästerskap.

Bokens berättare är som sagt professor och intresserar sig särskilt för Fraziers kritik av den akademiska världen. Skinners idé om högre utbildning är copy-pastead från lärarhögskolans senaste hype: det lustfyllda lärandet. Elever lär sig om allt som de finner intressant för stunden, ofta genom praktiska experiment och ute i Waldens verklighet. “Either French is worth learning, at the time you learning it, or it’s not.” Skinner tycks inte gila att hålla föreläsningar eller rätta term papers, och dessa är utbytta mot fria studier för engagerade och initiativrika studenter.

Boken är skriven med det kluriga knepet att presentera utopin Walden som att den redan är fullt fungerande. Det var inte bara en experimentell fråga hur samhället ska ordnas, experimentet är i boken redan gjort. Det är då en poäng att komma ihåg att det är svaren på de experimentella frågorna som är fiktion, och att frågorna är de som är värda att komma ihåg. Mycket i Skinners gissningssvar framstår som osannolika, även om mycket också är rimligt. Naturligtvis bär det också emot att förra seklets störste psykolog kommer ut som anarkist och explicit förkastar vår tids favoritidéer: demokrati och anknytningsteori.

Frazier, Waldens grundare och bokens viktigaste karaktär, är nöjd med sin kreation. I en avslutande scen sitter han uppe på en kulle över samhället och tittar ner på medlemmarna med en kikare. Han konstaterar att han älskar alla medlemmar av Walden Two. “’What is love' he said, with a shrug, 'except another name for the use of positive reinforcement?'"

Det tråkiga med avrättningar

Alltså apropå det här med giljotinering som vi skrev om lite tidigare, det kanske inte är så soft som folk verkar tro. Det här med avrättningar överhuvudtaget är kanske inte så soft, eller som Hillman (1993) skriver: "it is widely asserted that executions are humane and painless, although no evidence to this effect appears to have been published."

Han har säkert rätt. Efter en noggrann genomgång av olika avrättningsmetoder och skador som de ger upphov till drar Hillman slutsatsen att det nog gör tämligen ont för det mesta, utom kanske möjligtvis vid intravenös injektion. För att vara tydlig sammanfattar han sina smärtuppskattningar i en tabell (fig 1.) Jag vet fan inte om detta är vägen jag skulle gå för att argumentera mot dödsstraff, men men.

Hillman, H: 'The possible pain experienced during execution by different methods.' Perception, 1993, 22, 745-753 fulltext PDF

"En man i en kvinnas kropp"

(för att parafrasera ett uttalande av allas vår favorit Ivanka Savic.) Det är ju en femma hur detta upplevs, och en helt annan hur det ser ut. Och när jag skriver 'ser ut', ja då menar jag magnetröntgen. Så alla ni som undrat hur ett knull ser ut liksom inifrån: varsågoda!

Författarna ber läsaren notera att penis under samlag inte är rak utan snarare boomerangformad, vilket går tvärs emot vad man ända sen DaVinci har ansett i frågan. Förutom bilder på heterosexuellt samlag så presenterar man också bilder på vagina under och efter orgasm genom självstimulans. Schultz et al (holländare, needless to say) sammanfattar: "We have showed that magnetic resonance images of // the male and female genitals during coitus are feasible and beautiful."

Notera förresten att studien är replikerad 2002, så det där med boomerangkuken är nog inte alldeles uppåt väggarna. En boomerangkuk uppåt väggarna, det vore ju för skoj!

Schultz WW, van Andel P, Sabelis I, Mooyaart E. 'Magnetic resonance imaging of male and female genitals during coitus and female sexual arousal.' BMJ. 1999 Dec 18-25;319(7225):1596-600
Faix A, Lapray JF, Callede O, Maubon A, Lanfrey K. 'Magnetic resonance imaging (MRI) of sexual intercourse: second experience in missionary position and initial experience in posterior position.' J Sex Marital Ther. 2002;28 Suppl 1:63-76<

"Ett skämt är inte roligt på riktigt om det inte är 39 A4-sidor långt och använder minst 218 källor"

Suarez-Golborne tipsar i PåStan-bloggen om en föreläsning på ABF-huset, och det börjar misstänkt likt ett Lars-inlägg:

1996 skickade Alan Sokal, fysikprofessor på New York University, in avhandlingen "Transgressing the Boundaries: Towards a Transformative Hermeneutics of Quantum Gravity" till tidskriften Social Text som ges ut av Duke University Press. Det var en genomarbetad text som tog upp problemet med att naturvetenskapen inte tog till sig kunskaper från andra discipliner som sociologi och kulturstudier. I stället tycktes den:

"...cling to the dogma imposed by the long post-Enlightenment hegemony over the Western intellectual outlook".

Alltså att naturvetenskapen envisas med att hålla fast vid upplysningstidens idéer, som att det finns en riktig värld och att den på något sätt skulle styras av "eviga" fysiska lagar. För tidskriften Social Text var det förstås intressant att en fysikprofessor ville ta strid för att föra in postmodernistiska idéer i naturvetenskapen.

Tyvärr, för Social Texts del, var det hela bara ett rått skämt, något Alan Sokal avslöjade i franska tidningen Lingua Franca samma dag som det aktuella numret av Social Text kom ut. Han ville ju bara veta om de skulle publicera vad som helst så länge det lät bra och passade in på redaktörernas postmoderna ideologi:

"What's going on here? Could the editors really not have realized that my article was written as a parody? "

Men sen sticker populärkulturjournalistspråket upp sitt extremt icke-K&S-mässiga tryne:
"Det är vad jag alltid har sagt: Ett skämt är inte roligt på riktigt om det inte är 39 A4-sidor långt och använder minst 218 källor."

Rolig på riktig är hela historien hur som helst, jag vill minnas att jag refererade till den (utan att ha läst SSG:s inlägg) så sent som i fredags. Bluffartikeln ska finnas att läsa här, och här går Sokal ut och berättar om bluffen.

Gaëtan Dugas

Om man inte kan sprida sina egna gener, kan man ju alltid sprida några gener. Gaëtan Dugas (fig 1) var en av de första amerikaner som smittades med HIV-viruset, någon gång i slutet av 70-talet. Exceptionellt sexuellt aktiv som den käre Dugas var (250 partners per år enligt honom själv) så lyckades han också sprida viruset vidare, så till den milda grad att han blev ett genombrott för den tidiga AIDS-forskningen. I början av epidemin kunde 40 av de få utspridda fallen av sjukdomen kopplas, medelst en knullkarta, till Dugas (fig 2). Fyndet publicerades 1984, och författarna konstaterar att "the finding of a cluster of AIDS patients linked by sexual contact is consistent with the hypothesis that AIDS is caused by an infectious agent." (Auerbach, 1984).

Det här fyndet skulle sen komma att misstolkas en smula. I sin bok "And the Band Played On" pekade journalisten Randy Shilts ut Dugas som patient zero, och insinuerade att det var han som förde epidemin till amerika (boken filmatiserades senare taffligt av en regissör med det skojiga namnet Spottiswoode).

HIV-viruset har den speciella egenskapen att det muterar särdeles kvickt och ofta, vilket ger goda möjligheter att spåra olika varianter väldigt detaljerat och någorlunda exakt i tid. På så vis har man kunnat, genom att räkna mutationer och jämföra virus från massor av olika patienter, klocka tiden när HIV hoppade från schimpans till människa (i centralafrika någon gång 1915-41) och ungefär när olika varianter skiljde sig från varandra i USA (1960-71). Alltmer tyder på att AIDS spreds till USA från Haiti, och sedan kom från amerika över till Europa (Takebe et al, 2004).

Kuriosainformation: med hjälp av just de här mutationspårningarna har man också upptäckt att det oftast är olika varianter av HIV som homosexuella och sprutnarkomaner bär på. Homosexuella i skandinavien har en HIV-variant som är mer lik den som homosexuella i Holland har, än vad den är lik våra lokala knarkares. Kvinnor verkar däremot kunna ha vilken variant som helst (Kuiken et al, 2000).

Just ja, det här skulle vara ett inlägg om de stora existentiella kvalen som Dugas måste ha fått. Eller döden. Eller om vikten av säkert sex. Oh well.

Auerbach et al: 'Cluster of cases of the acquired immune deficiency syndrome. Patients linked by sexual contact' American Journal of Medicine, 76 (1984), pp 487-492
Kuiken C, Thakallapalli R, Esklid A, de Ronde A. 'Genetic analysis reveals epidemiologic patterns in the spread of human immunodeficiency virus.' Am J Epidemiol. 2000 Nov 1;152(9):814-22
Takebe et al, Molecular epidemiology of HIV: tracking AIDS pandemic. Pediatr Int. 2004 Apr;46(2):236-44.

Placebo är din vän!

Få medicinska begrepp är så förtalade som placeboeffekten. ”Äsch, den där medicinen är bara bluff, det är bara placebo!” Som att placebo var synonymt med bluff, båg och kvacksalveri. Detta är emellertid långt från sanningen. I själva verket definieras placebo som den behandlingseffekt som en behandling har men som inte kan förklaras med någon teoretiskt verksam ingrediens. Inte bara i frånvaro av någon sådan verksam ingrediens, utan också utöver denna. Det är i denna bemärkelse som placebo förstås är någonting eftersträvansvärt.

Ett tämligen genialt och enkelt experiment kan tydligt illustrera detta. Ett italienskt forskarlag testade placeboeffekten för smärtlindrande medicin hos patienter som nyligen blivit opererade. Betingelserna var två: hos hälften av patienterna kom en läkare in till patientens rum, berättade att här skulle det administreras effektiv smärtlindringsmedicin, och gav patienten en spruta med verklig medicin. I den andra betingelsen kopplades en timerstyrd doserare till patienternas dropp. Vid förutbestämda tillfällen fick patienterna samma medicin och i samma dos som i den första betingelsen, men visste alltså ingenting om att de fick smärtlindring. Författarna konstaterar att den dolda medicinen bara var hälften så effektiv för att sänka patienternas rapporterade smärta. I detta experiment är alltså placeboeffekten den extra effekt som kommer av att patienten vet om att hon får medicin! Inget kvacksalveri eller fuffens, bara en verksam medicin som plötsligt är dubbelt så effektiv!

Den mesta forskningen på placebo har gjorts inom just smärtlindring och fältet är närmast ett eldorado av uppfinningsrikedom och kluriga experiment. Exempelvis har man i enstaka studier funnit att placeboeffekten i smärtlindring kan förstärkas av sådant som färgen på pillret och hur mycket försökspersonen tror att medicinen kostar.

Placeboeffekten kan förklaras med två mekanismer. En del av effekten kommer av vanlig enkel betingning á la Pavlovs hundar: om en alvedon flera gånger har följts av minskad huvudvärk så förväntar man sig och överdriver denna effekt efter hand. Det här fungerar förstås på en väldigt grundläggande omedveten nivå och sannolikt även om man känner till effekten! Den andra mekanismen är en ren fokusväxling hos patienten. Om man förväntar sig en symtomminskning så kommer man i större utsträckning uppmärksamma och rapportera detta, ungefär som att man ständigt tror sig höra mobilens sms-signal när man verkligen väntar på ett mess.

Även forskning på psykoterapi använder sig av placebobegreppet, även om det kan tyckas märkligt. Då pekar man på studier som visar att även när psykoterapeuter anstränger sig för att inte göra berätta-om-din-mamma-tolkningar eller föreslå beteendeförändringar eller lära ut meditationsteknik (eller vad nu terapeuten tror är bra terapi) så blir ändå klienterna bättre, bara av rent prat! Prat är psykoterapins motsvarighet till pillerburkar, och därutöver kommer innehållet i pratet. Här tänker man sig att placeboeffekten kommer av att en övertygande terapeut ingjuter hopp om förbättring i klienten. Precis likadant är det här: placeboeffekten är en bonus på de verksamma mekanismerna i behandlingen.

Det här har också börjat visa sig i forskningslitteraturen. Placebo utvecklas från att vara ett elände som man försöker bli av med i behandlingsstudier till att vara något man försöker maximera och utnyttja i den kliniska vardagen. Det kan man förstås göra själv också: genom att måla sina huvudvärkstabletter röda, aldrig ifrågasätta sin läkare eller psykolog (ens i tanken!), peppa sig själv inför varje litet besök på sjukhuset och aldrig läsa några medicinskeptiska forskningsrön!

Den här artikeln publicerades nyligen i KTH's studenttidning Osqledaren, därav den lite raljanta och ovetenskapliga tonen. Den betalning jag får för att skriva för Osqledaren visar sig vara festinbjudningar, och en sådan fest var jag på i helgen. Jag skröt förstås för alla kvinnliga kth-studenter att jag skrev i deras tidning. Men, för att parafrasera Kants omdöme om Swedenborg, hälften av dem förstod inte vad jag sa och resten skrattade åt mig.

Psykiatrisk etymologi (ett urval)

Anorexia - grekiska: an- 'ej', orexis 'aptit'.
Autism - grek: autos 'själv'.
Bulimi - grek: bous 'oxe', limos 'hunger'.
Demens - latin: de- 'bort från' mens 'sinne'.
Depression - latin: deprimere 'nedtrycka, kväva'.
Histrionisk - latin: histrion 'komediant'.
Hypokondri - grek: hypo 'under' och khondros 'hjärtgrop'.
Paranoia - grek: para 'bredvid', nous 'intellekt'.
Pica - latin: pica 'skata'.
Schizofreni - grek: skhizein 'klyva', phrén 'sinne'.
Trichotillomani - grek: tricho 'hår', tillen 'dra', mania 'raseri, vansinne'.

Insnöningar

Följande är några hang-ups som jag och min storebror hade när vi var små.

- flaskpost
- landhöjning
- skottår
- undervattensbaser
- periskop (från utbåtar eller från underjordiska gömmor)
- fingeravtryck
- att rulltrapperäcken går snabbare än trappan
- tåg (särskilt frågan om huruvida det finns poliståg)

Det brukade gå till så att Joel spekulerade/föreläste och jag nickade storögt. Det där med poliståg var en jävligt central grej som vi ofta diskuterade och gjorde utkast till ritningar över. Införandet av det ashäftiga X2000 nån gång där i början av 90-talet gav onekligen stöd till idén om poliståg (av rent estetiska skäl alltså).

Bilden är från filmen The Abyss från 1989, som vi lyckades se pga nåt misstag från mammas sida. Förutom att vara upphov till min undervattensbasfix så fick man se Lindsey Brigmans bröst. Det kan också vara den här filmen som är orsaken, paradoxalt nog, till min fobi för valsång.

Om det var nån som undrade alltså, jag tycker själv att det är en fascinerande fobi.

De allvarsamma lekarna

Cirkelresonemanget:
- Det går inte att sluta tänka på den här tjejen, så blir man när man är förälskad!
- Hur vet du att du är förälskad?
- Jag sitter ju och tänker på henne hela dagarna!
(alt samma dialog om depression)

Hänger ni med? Att vara förälskad definieras som att man ägnar sig åt vissa beteenden. Folk tycks ha den här idén om att förälskelse "egentligen" är nåt slags kemisk obalans i hjärnan, en obalans som ingen har observerat dessvärre. Det här precis som med depression. Folk tänker att depression är serotoninbrist i huvudet, fastän vi alla definierar depression som ett antal beteenden. Man kan ju inte gärna använda en beskrivning av ett beteende som förklaring till beteendet, eller hur?

Det här inlägget är ett utkast av nåt som kommer bli mycket mer uppstyrt och stringent. Följande är fler fragment att lappa ihop:

Depression och förälskelse är lika på fler sätt: de är två syndrom (tänker man sig) som båda ligger och vobblar på gränsen mellan friskt och galet. Just nu räknar vi depression som sjukdom och förälskelse som friskt, men det där tycks variera över tid och mellan kulturer. I den frågan finns inget facit.

...att vara förälskad tycks vara en kombination av två andra tillstånd man tidigare skilt på: att vara kåt och att älska. Horan och madonnan helt enkelt. (det här måste jag ju fan läsa på om först!) Montaigne: "Det är inte många som har gift sig med sina älskarinnor utan att ångra sig. // Det är som man brukar säga: att skita i korgen och sedan sätta den på huvudet."

Sartre: "The only way to determine the value of this affection is, precisely, to perform an act which confirms and defines it. But, since I require this affection to justify my act, I find myself in a vicious circle. // In other words, the feeling is formed by the acts one performs; so, I can not refer to it in order to act upon it."

Poängen är inte att depression eller förälskelse inte är på "riktigt". Alla som träffat någon som varit, eller själv varit, förälskad eller deprimerad vet att det här är riktiga grejer. Den drabbade kan ju fortfarande vara en del görandet.

Kanske kan man göra en svagare version av den här tanken. Kanske kommer vi hitta en "orsak" till depression och en annan till förälskelse, alltså en neuronal. Kan man tänka sig en svagare formulering som bara går ut på att den drabbade med sin reaktion och sina beteenden förstärker effekten?

Hur kan man "drabbas" av en förälskelse eller en depression? Kan man drabbas av att helt plötsligt spela tennis?

Förslag på DSM-kriterier för förälskelseepisod
A. Minst två av nedanstående kriterier som förekommer under minst en vecka.
1. Tvångsmässigt återkommande tankar kring en viss person.
2. Upprepade närmanden mot personen, trots visst socialt stigma.
3. Självrapporterad eufori i närheten av personen.
B. Symtomen orsakar försämrad funktion i arbete, socialt eller annat hänseende.
C. Tillståndet förklaras inte bättre med någon annan psykiatrisk diagnos.
D. Symtomen beror inte på direkta effekter av droger, mediciner eller kroppslig sjukdom.

Min ungdom, min ungdm!

Det är tillbaka på ruta ett för dig grabben: sova på sista tunnelbanan och all otillräckligheten och skulden gentemot dig själv för alla söta flickor som bara passerar förbi. För nog finns de alltid, de söta flickorna, och nog passerar de förbi. Kerouac: "A pain stabbed my heart, as it did every time I saw a girl I loved who was going the opposite direction in this too-big world."

och också alla pretentiösa studenter och stockholmskillars andra favorit, Söderberg: "Mitt bröst blir tungt av en ängslan, min andedräkt blir kort. Det är min ungdom, min ungdom, som rinner i droppar bort".

Nu är inte dagarna fullt så ruskiga, så låg som Hjalmar S. är det svårt att bli. Tvärtom kommer jag på mig själv med nåt slags mysig melankoli vissa stunder. Det är den här stan alltså, den är som... som den där ön i Myst om ni kommer ihåg. Stod utanför Emmas lägenhet och försökte förklara det här. Hennes rum ligger i huset mittemot ett dagis jag jobbade på här i kransen för en massa år sedan, jag brukade stå och tjyvröka så inte ungarna skulle se runt hennes hörn (men då visste jag inte att det var hennes hörn!). Eller bara att gå nedför en gata på Kungsholmen med generationer av tankfulla grabbar, min egen pappa nån gång och jag själv säkert hundra gånger till framöver. Söderberg också förstås, och Kerouac men nedför Russian Hill. Ah, det kommer bli fint!

(Idé till soundtrack: Television - Ain't That Nothin')

Apatiska barn

Som vanligt är man försent ute. Ian Hacking, min nya favoritfilosof, hade år 2006 fyra föreläsningar i Uppsala om den ökade prevalensen för autism. Detta var också året som den svenska apatiska-flyktingbarn-epidemin ebbade ut.

Professor Hacking har myntat begreppet Transient mental illness, och exemplifierar det i sin bok Mad Travellers med diagnosen Dissociative Fugue. Mycket kortfattat kan man säga att Hacking hävdar att vissa psykiatriska sjukdomar uppstår bara under vissa kulturella och institutionella betingelser, att de har en ekologisk nisch. Detta, betonar Hacking, innebär inte att sjukdomarna inte är "riktiga". De sjuka lider, ingen bluffar, sjukdomen existerar uppenbarligen. Men med en annorlunda organiserad sjukvård, annan vetenskap, annan kultur, ja då finns sjukdomen inte. Hacking nämner i förbifarten också anorexia och multiple personality disorder som exempel på transient mental illnesses.

Men hur är det då med de apatiska barnen? Ser man till de officiella siffrorna är det onekligen en tillfälligt existerande sjukdom (fig 1). Jag minns mycket dimmigt snacket kring ungarna. De var barn i familjer som väntade på eller blev förnekade uppehållstillstånd, de tappade sugen och blev apatiska. Det skrevs artiklar i Läkartidningen om huruvida barnen var förgiftade av föräldrarna, om hur fruktansvärt migrationsverkets kötider är och hur traumatiserade föräldrarna var. En SOU skrevs och förlöjligades (vad jag förstår ganska omotiverat) av Gellert Tamas i SVT's Uppdrag Granskning. Skulle man kunna få in ungarna som ett exempel på Hackings tes? Lite väl kort livslängd kanske, och inte tillräckligt etablerad. Och faller såklart om ungarna faktiskt var förgiftade.

Men blev barnen förgiftade? Fejkade vissa och andra inte? Uppträder fenomenet verkligen ingen annanstans i världen? Visste Hacking att han just besökte ett land med en galopperande transient illness? Orelaterat: vad sa han egentligen på de där autismföreläsningarna? Så många frågor!

To be continued.

SOU 2006:114: Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom.