Giljotinering av Henri Languille

"The head fell on the severed surface of the neck and I did not therefor have to take it up in my hands.// Chance served me well for the observation, which I wished to make.//

I waited for several seconds. The spasmodic movements ceased. The face relaxed, the lids half closed on the eyeballs, leaving only the white of the conjunctiva visible, exactly as in the dying whom we have occasion to see every day in the exercise of our profession, or as in those just dead. It was then that I called in a strong, sharp voice: "Languille!" I saw the eyelids slowly lift up, without any spasmodic contractions – I insist advisedly on this peculiarity – but with an even movement, quite distinct and normal, such as happens in everyday life, with people awakened or torn from their thoughts.

Next Languille's eyes very definitely fixed themselves on mine and the pupils focused themselves. I was not, then, dealing with the sort of vague dull look without any expression, that can be observed any day in dying people to whom one speaks: I was dealing with undeniably living eyes which were looking at me. "After several seconds, the eyelids closed again, slowly and evenly, and the head took on the same appearance as it had had before I called out.

It was at that point that I called out again and, once more, without any spasm, slowly, the eyelids lifted and undeniably living eyes fixed themselves on mine with perhaps even more penetration than the first time. The there was a further closing of the eyelids, but now less complete. I attempted the effect of a third call; there was no further movement – and the eyes took on the glazed look which they have in the dead."

Beaurieux, narrative from June 28th, 1905. retrieved from http://www.guillotine.dk/Pages/30sec.html 090225

Psykoterapi och prostitution

Varför är vår moraliska intuition att prostitution är förkastligt? Min gissning är att det ekonomiserar något som vanligtvis ingår i ett intimt och "äkta" förhållande. Parallellen till stödjande psykoterapi med en accepterande och välvillig terapeut är inte så långsökt: man betalar för något som man kan få i en intim relation.

Med detta menar jag alltså att våra intuitioner uppenbarligen är svajiga, och att vad man bör skämmas för om man köper blir en fråga om grader. Frukostcaféet i mitt kvarter har en synnerligen söt och trevlig flicka bakom disken som småpratar med hantverkarna. Caféet är som allas frukostkök, med en ompysslande flickvän som har varit underbar nog att göra frukost! När jag gick till en frisör för första gången i mitt liv nyligen så betalade jag 700 spänn för den underbara erotiska upplevelsen att få en hårbottenmassage (väldigt sex and the city). Vad ska man säga?

Det här tarvliga inlägget motiveras förresten av ett smärre bråk jag hade med min flickvän [sic!] om min gubbaktiga faiblesse för monologer (och, nota bene, onödigt svåra ord). Slutkontentan för min del var att vissa betraktelser, såsom denna, gör sig bättre på internet än som pillow-talk.

/L

Lyckopiller i Skinnerlådor

Depressioner börjar ofta efter omvälvande livshändelser, exempelvis om man förlorar jobbet eller en anhörigs död. En depression definieras bland annat som generellt minskade beteendefrekvenser, inaktivitet. Det beteendeterapeutiska sättet att se på detta är att en förstärkare har försvunnit, och därmed också det beteende som vidmakthållts av denna belöning. Depression är frånvaro av belöningar. Som Martell, Addis & Jacobson (2001) uttrycker det: "Depressed people just don't know how to have fun."

Vi vet också att farmaka som SSRI minskar depressiva symptom (se exempelvis förra inlägget). Hur det hänger ihop kan illustreras på ett rätt stiligt vis. Nikiforuk & Popik (2009) prövade att belöna råttor med sött vatten för varje gång råttorna trycker på en knapp. Råttorna får inititalt 32% socker i vattnet, vilket förstås är kalas. Efter 25 dagars trevligt sockerpartaj ändras plötsligt betingelserna: plötsligt är sockerlösningen bara 4%! Onekligen en omvälvande livshändelse för en råtta i en liten låda. Och nu kommer knepet: hälften av råttorna sätts samtidigt på behandling med Citalopram (ett SSRI). Och voila voila, medans råttorna som bara får placebobehandling snabbt tappar sugen och lessnar på knapptryckningarna, så hankar sig Citalopramråttorna fram, om än med viss minskad beteendefrekvens (se fig 1).

Sensmoralen alltså: Den farmakologiska behandlingen med SSRI skyddade i viss mån råttorna från besvikelsen med godisförsämringen. Det är förstås inte detsamma som att sockret blev mer förstärkande eller mer "fun", mekanismen är inte uppenbar. Nikiforuk & Popik testade förresten fler substanser som visade sig fungera: chlordiazepoxide och fluoxetine. De prövade också med kokain, med effekten att råttorna tryckte mer, trots minskad belöning! Men det är ju en helt annan historia.

Martell, Addis & Jacobson: (2001) Depression in Context. New York: Norton & Co.
Nikiforuk A, Popik P.: Antidepressants alleviate the impact of reinforcer downshift. Eur Neuropsychopharmacol. 2009 Jan;19(1):41-8

Risken att få placebo

Det är närmast en truism att större delen av effekten av antidepressiv farmakabehandling består av placebo. Folk tror att de får ett effektivt piller, och även om pillret egentligen bara är lite vitt pulver så blir de lite gladare. Mycket har sagts om detta. Men i senaste numret av European Neuropsychopharmacology, som råkade ligga och skräpa i mitt lunchrum, presenteras en fullkomligt genial studie:

Papakostas & Fava (2009) har letat reda på 262 publicerade studier som jämfört depressionsbehandling med aktivt piller mot placebo. Studierna är av varierande låg kvalitet, bland annat kan nämnas att medellängden på undersökningarna är så lite som 7 veckor! För alla studierna räknar man ut hur stor andel av patienterna som svarade på behandling, definierat som 50 % individuell minskning i självskattningsskalorna MADRS eller HDRS. Totalt för alla studier gällde att 54 % svarade på aktiv behandling, och 37 % på placebo. Effekten utöver placebo är alltså 17 %. (Obs! Detta innebär inte att 37 % är placeboeffekten: i båda grupperna ingår ju patienter som blir friska spontant. För att veta hur stor placeboeffekten är vill vi ha en grupp patienter som inte får ett jävla skit.)

Nu kommer det geniala: utifrån hur experimentupplägget beskrivs i studierna räknar Papakostas & Fava ut hur stor sannolikheten var för patienten att få placebobehandling. I en studie som testar två antidepp mot placebo (2:1) är risken att vara den som får placebo 33 %. I en studie som bara kollar en medicin mot placebo (1:1) är risken 50 %.

Patienterna är ju inte dumma, de förstår utifrån upplägget på studien de är med i hur stor risk de löper att bli blåsta på den fina pillerkonfekten. Större risk för placebo innebär mindre hoppfullhet inför att bli bättre. Detta är också vad Papakostas & Fava finner: 2 % färre svarar på aktiv behandling för varje 10 % ökad risk att få placebo.

Inga superstora effekter förstås, men det luriga här är ju författarna. Det här är ett intressant fynd, och vem som helst hade kunnat göra det! Allt man behöver är tillgång till en databas med medicinska journals, vilket finns på många offentliga bibliotek, och typ ett statistikprogram.

Ack och ve, att jag inte kom på den här idén först!

Papakostas & Fava: "Does the probability of receiving placebo influence clinical trial outcome? A meta-regression of double-blind, randomized clinical trials in MDD." European Journal of Neuropsychopharmacology. 2009 Jan;19(1):34-40.

Evidens och mindfulness

Man bör, som det heter, smaka på sin egen medicin. Jag gillar att såga terapier utan forskningstöd, och jag gillar mindfulness. Det senaste halvåret har jag gått på tre föreläsningar om mindfulness (eller Medveten Närvaro), och i KBT-svängen snackas det som att mindfulness kommer hjälpa allt från ADHD-ungar till schizofrena. Framförallt är det deprimerade som ska hållas glada och glättiga.

Den metod som utformats specifikt som återfallsprevention för deprimerade är Mindfulness Based Cognitive Therapy, MBCT. I de åtta gruppsessionerna ingår vanlig kognitiv terapi med psykoedukation om vanliga tankefel och beteendeaktivering, men det fina i kråksången är meditationsövningarna som grupperna lär sig. Det handlar om att vara närvarande i nuet, att observera sin andning och släppa tankar utan att gå in i dem. Det låter underbart, och är förstås det också! Men hjälper det patienter?

När det kommer till kritan har det publicerats allenast två randomiserade studier som jämfört MBCT till en kontrollbehandling. Det är Teasdale et al (2000) samt Ma & Teasdale (2004). Vi ska fatta oss kort om dessa. I båda studierna jämförs MBCT och piller med endast piller (treatment as usual = TAU). Deltagarna är personer med återkommande depressioner men som är friska under behandlingen. Dessa följs upp ett år efter behandlingsslut. I båda dessa studier finner man då en signifikant effekt hos de patienter som tidigare haft tre eller fler depressionsepisoder. I denna grupp är det färre återfall inom ett år för de som får MBCT+TAU än de som bara får TAU. Se data från Ma & Teasdale-studien i fig. 1.

Detta ser ju rätt stiligt ut. Två studier är i och för sig inte mycket att hojta om, men ändå, fint diagram. Dessvärre finns det ju lite problem med upplägget i dem också. Patienterna i MBCT-gruppen får massor av uppmärksamhet (placebo) och dessutom vanlig KBT-behandling. Vad är nytt? Vi vet att KBT hindrar återfall i depression. Rimligtvis borde MBCT jämföras med vanlig KBT, med och utan farmakabehandling samtidigt. Den här mindfulnesshypen framstår i alla fall som rätt oansvarig, särskilt som vi samtidigt hypar evidens för terapi som vi bedriver!

Ok, trist inlägg. Otur alla ni som trodde det här var en skojblogg!

Ma SH, Teasdale JD.: Mindfulness-based cognitive therapy for depression. J Consult Clin Psychol. 2004 Feb;72(1):31-4
Teasdale JD, Segal ZV, Williams JM, Ridgeway VA, Soulsby JM, Lau MA.:Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. J Consult Clin Psychol. 2000 Aug;68(4):615-23

/L

Lärares IQ påverkar elevernas betyg!

- detta talade Martin om för mig i måndags. Detta är ju referensen jag behöver! Mitt exjobb handlar om vilka som blir bra beteendeterapeuter till barn med autism, och IQ är ju en så kontroversiell och rolig idé. Allt som krävs är en referens som motiverar att jag har det som hypotes!

Referensen som Martin har på detta visar sig vara en föreläsning med en viss Eva Tideman från Lunds Universitet. Jag mailar dr Tideman, vars referens visar sig vara en artikel i tidskriften Universitetsläraren. Denna text hänvisar i sin tur till en rapport om skolsystemsoptimering från konsultfirman McKinsey. Efter noga ögnande i denna rapport hittar jag ett påståendende om lärares ordförråd och elevers betyg, med en referens till en utredning från staten New York, om bra lärarutbildningar. Denna rapport, som kräver visst googlande för att luska fram, nämner sambandet lärar-ordförråd och elevers betyg med en referens till en reviewartikel av A.J. Wayne från 2003. Denna reviewartikel i sin tur avhandlar sju studier angående testning av lärares kompetens:

Två av dessa studier visar på ett negativt samband (dåligt med smarta lärare), och alla utom en har löjeväckande dålig metodologi. Två studier korrelerar exempelvis medelvärden för lärar-ordförråd i skoldistrikt med elevers betyg i distrikten. Detta säger uppenbarligen mer om bra och dåliga områden än om vikten av lärares IQ. Den enda studie av dessa som är någorlunda solid är Hanushek (1992):

I denna studie omanalyserar författaren data från en tidigare studie från början av 70-talet som undersökte skolor staden Gary, Indiana. Hanusheks artikel handlar egentligen om effekten av antal syskon på skolbetyg. Det är bara sådär i förbifarten som några läraregenskaper och deras effekt på elevers resultat i ett "reading test" avhandlas. Här redovisas sambandet mellan dessa test och vad elevernas lärare fått på ett test som kallas "Quick Word Test".

Vi har nu nått källan, och detta med vissa välvilliga tolkningar. Längst ner i tabell 6 i en artikel från 1992 som omanalyserar 40 år gammal data. Sambandet mellan två test som jag aldrig har hört talas om och som saknar referenser. Håll i dig, ridån går upp, svaret är en korrelation på:... 0,186.

This is it. Observera att vi kom upp i sju steg av refererande!: Hanushek - review - utredning - rapport - lärartidning - dr Eva - Martin - Kungen&Silvia (om du berättar det här för någon är det ett åttonde steg!). Det här tog mig en halv arbetsdag! Ja jävlar.

Hanushek, E. A. (1992). The trade-off between child quantity and quality. Journal of Political Economy, 100, 85–117.

ps. Killen på bilden är förstås Eric A. Hanushek så som han ser ut idag Dagens hjälte alltså!